来源中华医学会内分泌分会
近日，美国内分泌学会发布内分泌性高血压筛查科学声明，对15种有高血压表现且可通过手术和药物治疗治愈的激素紊乱性疾病筛查给出建议。（EndocrRev.,38:）
声明指出，约15%高血压患者为继发性高血压，常由肾脏或内分泌系统潜在紊乱引起；在儿童和40岁的年轻成人高血压患者中，这一比例更高，分别为50%和30%。然而，如果没有适当的实验室检查，一些常见的内分泌疾病与普通的高血压几乎无法区别。
其中，引起高血压的最常见内分泌原因是原发性醛固酮增多症。声明指出，5%~10%的高血压患者可能患有原发性醛固酮增多症，其被视为最有治愈可能的高血压。但如果不及时治疗，原发性醛固酮增多症会增加心血管事件风险，包括死亡和卒中。因此，对于大多数表现为高血压的患者应考虑原发性醛固酮增多症的可能。
声明还对内分泌性高血压的其他原因进行了回顾，包括分泌应激激素的肿瘤、甲状腺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肢端肥大症、肾血管疾病、库欣综合征和甲状旁腺疾病。
总体上，声明推荐结合临床情况进行筛查。比如说，对于年轻患者，内分泌性高血压筛查至关重要，可改善生活质量及延长寿命；但对于伴有多种严重合并症的老年患者，检测高血压的内分泌原因则不那么重要。
医院内分泌二科已经开展内分泌高血压筛查，如果需要高血压筛查请您联系床位前来筛查。电话-（科室）王光亚（科室主任）
多年高血压，另有隐情？作者杨杰孚来源心在线
与高血压斗争12年，结果却不尽人意。诡异的高血压，究竟祸起何方？继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。
病史58岁男性，因“间断头晕、头胀痛感12年，再发半月”于年10月13日入院。
既往史
患者12年前因“头晕、头胀痛感”医院，测血压/mmHg，未予规律治疗。偶于活动后及情绪激动后出现上述症状，血压最高/mmHg。11年前开始规律服用复方盐酸阿米洛利1片Qd+富马酸比索洛尔5mgQd，血压控制在～/80mmHg左右。2年前曾换用厄贝沙坦mgQn+富马酸比索洛尔5mgQd，血压控制不佳，波动于～/90mmHg左右。换回原方案后血压控制可，波动在～/80mmHg左右。近半月自觉头晕、头胀痛，眼皮发沉感，头痛为持续性及搏动性交替，自行加用厄贝沙坦mgQn，目前血压晨起～/mmHg，服药后～/93～95mmHg，睡前～/99～mmHg。现为控制血压收入我院。
既往患冠心病，不稳定型心绞痛，2年前于我院行冠脉造影及经皮冠状动脉介入（PCI）术，于右冠状动脉（RCA）远段至后侧支置入1枚支架。入院期间曾行腹部CT示右侧肾上腺直径约12mm×17mm小结节，血钾3.5～3.8mmol/L。当时因血压控制可，考虑为无功能性结节，未予重视。PCI术后予双联抗凝治疗，后出现四肢红疹伴瘙痒。考虑药疹，常规抗过敏治疗效果不佳后长期应用口服醋酸泼尼松治疗，起始15mgBid，之后减量至5mgQd。1年前停用氯吡格雷，1月余前停用阿司匹林，停用阿司匹林后激素减为2.5mg口服10天。20天前停用激素，目前患者全身未见皮疹。患者应用激素期间血压控制在/90mmHg左右。
个人史及家族史
患者存在长期大量吸烟史，已戒10年。母亲及1妹妹患高血压病。
体格检查体温36.9℃，脉搏89次/分，呼吸18次/分，血压/mmHg。神清语利，查体合作。肺部听诊未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心界不大，心音可，心率89次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹部查体阴性。双下肢不肿，足背动脉搏动正常。
实验室检查血、便常规未见异常。
尿常规：酸碱度（pH）6.0，尿蛋白（PRO）0.3g/L，尿红细胞（RBC）4.4/HP。
血生化：血钾2.8mmol/L。
辅助检查心电图
心电图表现正常。
胸片
正侧位未见异常。
超声心动图
主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻），主动脉窦及升主动脉扩张，左室舒张功能减低，左室射血分数（LVEF）65%。
腹部B超
右肾上腺实性结节（1.3cm×1.3cm），肾上腺腺瘤可能性大。
诊疗经过入院后曾予维拉帕米mgQd、美托洛尔5mgQd、厄贝沙坦mgQn联合降压及氯化钾缓释片1.5gBid补钾治疗，血压仍波动在/mmHg左右。换用螺内酯20mgTid，比索洛尔7.5mgQd，硝苯地平控释片30mgBid三联治疗方案，血压维持在/85mmHg左右。入院后查：
血皮质醇节律、促肾上腺皮质激素（ACTH）及尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）检查结果正常。
血清肾素及醛固酮实验（随机立位血）：血清肾素活性（PRA）0.01ng/（ml·h），血管紧张素II（AII）38pg/ml，血浆醛固酮（ALD）pg/ml。血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）为0。
尿生化：尿钾56mmol/24h。
腹部核磁：右肾上腺含脂结节（最大直径约1.5cm），考虑腺瘤（图1），双肾多发微小囊肿。
图1
肾动脉B超：未见明显异常。
结合高血压、低血钾、高尿钾、高ARR及右肾上腺结节，初步诊断原发性醛固酮增多症（右肾上腺瘤）。
在确诊原发性醛固酮增多症，肾上腺瘤后，行腹腔镜下右肾上腺瘤切除术。术后病理提示：右肾上腺皮质腺瘤。术后停用补钾治疗及螺内酯，逐渐停用硝苯地平控释片，仅应用比索洛尔5mgQd口服。血压波动在/80mmHg左右，复查血钾4.4mmol/L。
患者住院期间再次出现皮肤瘙痒伴背部皮肤潮红表现，应用咪唑斯汀、氯雷他定及静脉葡萄糖酸钙效果不佳，同时术后存在乏力症状。考虑患者肾上腺皮质功能减退，给予醋酸泼尼松10mgQdA1+QN口服，治疗后上述症状好转。
患者出院1月后血压平稳，逐渐停用富马酸比索洛尔，血压波动在～/70～90mmHg之间，复查血钾4.3mmol/L。因仍有皮肤瘙痒不适症状继续口服小剂量激素醋酸泼尼松2.5mgQd。
讨论继发性高血压鉴别诊断
继发性高血压在高血压人群中约占5%～10%，常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性和睡眠呼吸暂停综合征，此外，由精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。对于该患者在考虑原发性醛固酮增多症之外，仍需注意与其它继发性高血压病相鉴别。
（1）肾实质性高血压：常见于急、慢性肾小球肾炎，慢性肾小管-间质病变，代谢性疾病、系统性或结缔组织疾病肾损害，较少见于遗传性肾脏疾病（Liddle综合征）、肾脏肿瘤（肾素瘤）等。
本例患者无肾实质性疾病病史，2年前住院时尿常规正常，此次蛋白尿为高血压后出现，尿蛋白/肌酐比值升高，血清肌酐正常，考虑为继发于高血压表现，腹部MR见双肾形态正常，故不考虑该诊断。
（2）内分泌性高血压：内分泌组织增生或肿瘤所致的多种内分泌疾病，由于其相应激素如醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等分泌过度增多，导致机体血流动力学改变而使血压升高，主要包括以下：
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征。常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（GRA）。以往将低血钾作为诊断的必备条件，但近年有研究提示在难治性高血压患者中约占20%，仅部分患者有低血钾。建议对早发高血压、难治性高血压、伴有持续性或利尿剂引起的低血钾（血钾＜3.5mmol/L）、肾上腺意外瘤的高血压和有原发性醛固酮增多症家族史的高血压患者进行原发性醛固酮增多症的筛查。
本例患者符合原发性醛固酮增多症的上述特征，较为典型，经检查予以确诊。
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。其特征为阵发性或持续性伴阵发性加重的高血压，并可伴头痛、心悸、多汗三联征表现，易出现体位性低血压并伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神经系统等相关体征。
本例患者血压升高为持续性，发作时无上述特征，入院尿VMA亦未见异常，故不考虑该病。
库欣综合征即皮质醇增多症，其主要分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性或非依赖性库欣综合征两大类。前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病）、分泌的垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征）；后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。
本例患者无皮质醇增多所致的向心性肥胖、代谢异常及骨质疏松等病史，完善ACTH及皮质醇节律未见异常，故不考虑该病。
（3）肾动脉狭窄：肾动脉狭窄的根本特征是肾动脉主干或分支狭窄，导致肾脏缺血，肾素-血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及肾脏功能减退。
本例患者既往患冠心病并行PCI术治疗，应考虑是否合并肾动脉粥样硬化伴狭窄可能。于是入院期间行肾动脉B超提示双肾内动脉血流频谱加速时间延长，考虑存在肾动脉硬化，但未见狭窄，故不考虑该诊断。
（4）主动脉缩窄：本病的基本病理生理改变为狭窄所致血流再分布和肾组织缺血引发的水钠潴留和肾素-血管紧张素系统激活，结果引起左心室肥厚、心力衰竭、脑卒中及其他重要脏器损害。
本例患者无下肢脉弱或无脉或双下肢血压低于上肢表现，也未及血管杂音，暂不考虑该病。
（5）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：OSAHS是顽固性高血压的重要原因之一，至少30%的高血压患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血压发生率高达50%～80%，远远高于普通人群的11%～12%。
本例患者为中年男性，体质指数（BMI）为26.4kg/m2，有夜间打鼾表现，应警惕合并存在该病。因考虑原发性醛固酮增多症，未重视该疾病，可行多导睡眠监测予以确诊。
（6）药物性高血压：药物性高血压是常规剂量的药物本身或该药物与其他药物之间发生相互作用而引起血压升高，当血压＞/90mmHg时即考虑药物性高血压。主要包括：①激素类药物；②中枢神经类药物；③非类固醇类抗炎药物；④中草药类；⑤其他。
本例患者因考虑药物过敏曾应用糖皮质激素近2年，应高度重视长期服用激素引起高血压。但患者入院前已停用激素，应用激素期间血压控制可，入院皮质醇节律未见异常。患者血压波动与服用小剂量醋酸泼尼松可能有一定关系。
原发性醛固酮增多症筛查
以下情况需要怀疑原发性醛固酮增多症并进行筛查试验：①美国国家联合委员会（JNC）标准中的I期高血压（～/～mmHg）和II期高血压（大于/mmHg）或药物抵抗高血压；②高血压合并自发性或利尿剂诱导的低血钾者；③高血压合并肾上腺意外瘤者；④有早发高血压家族史者；⑤年轻（＞40岁）时即发生脑血管意外的高血压患者；⑥原发性醛固酮增多症一级亲属中的高血压患者。
原发性醛固酮增多症初步诊断
年Gordon等采用ARR法作为原发性醛固酮增多症的初步筛查方法。目前ARR的诊断界值国内外无统一标准，国外ARR多以30为临界值，ARR＞30为可疑，ARR＞50可生化诊断为原发性醛固酮增多症。该实验立位较卧位敏感，同时受年龄、采血时间及体位、药物、血钾水平及肾功能等影响。实验前，螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶、氢氯噻嗪、吲达帕胺等利尿剂应停用4周；β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）须停用2周。另外，对于血压明显升高且停药后有潜在危险的患者，可用对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）干扰轻微的降压药控制血压，如非二氢吡啶类CCB和α受体阻滞剂等。
本例患者因入院前即应用多种影响RAAS系统的药物，并存在中度低钾血症，其ARR值必然受到干扰。考虑患者肾上腺瘤明确，结合临床表现原发性醛固酮增多症可能性大。可行随机ARR检查，如在随机状态下仍为阳性，则更能证明醛固酮增多及肾素活性受抑制的程度严重，结果提示ARR达0，显著增高。
原发性醛固酮增多症治疗
原发性醛固酮增多症的治疗，取决于其病因及患者对药物的反应。醛固酮腺瘤患者应首选手术治疗，而特发性醛固酮增多症者，除原发性肾上腺增生者外，手术治疗效果可能不理想，目前多主张药物治疗。
手术治疗：为醛固酮腺瘤及单侧肾上腺增生的首选方案。多主张腹腔镜切除术，推荐单侧肾上腺全切，术后接近%患者血钾可恢复正常，35%～60%患者血压可恢复正常。
药物治疗：螺内酯为首选，初始剂量可大，～mg/d，待血压控制后可降至维持量40～60mg/d。还可应用阿米洛利、依普利酮等药物。此外，为了达到良好的降压效果，还可联合应用CCB及ACEI。
病例提供：医院安宇林张妮杨杰孚
为什么每个高血压患者都必须做动态血压监测？
来源动态血压
什么是动态血压监测
动态血压监测是应用动态血压计，每隔一定时间测量患者24小时内在日常生活状态下血压值的一种检测技术。
动态血压监测是高血压诊断技术发展史上的重大创新，分析动态血压监测数据，可以准确、全面地反映患者全天的血压波动水平和趋势。
在国外动态血压监测是确诊的金标准
动态血压监测以其明显的优势，使它在国际指南中的地位不断提升。年版的《英国高血压指南》中明确提出，若患者诊室血压在/90mmHg以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊。将动态血压监测作为高血压确诊的必要手段，大大提高了ABPM在高血压诊断中的地位。
年，国际时间生物学会(ISC)和美国医学时间生物学和时间治疗学学会(AAMCC)等共同推荐的《成人高血压及心血管和其他相关疾病危险诊断治疗的动态血压监测指南》中，特别肯定动态血压监测可作为成人高血压诊断治疗和心血管及其他高血压相关危险性评估的“金标准”。
年，加拿大高血压教育计划专家委员会发布的《高血压患者血压测量、诊断、风险评估、预防和治疗建议》也明确提出，对疑诊高血压的个体均应进行包括24小时动态血压监测或家庭血压监测的诊室外血压测量以确定初步诊断，其中24小时动态血压监测是确诊高血压的首选方法。
动态血压监测的三个作用
多年的医学实践证明，动态血压监测通过记录分析患者全天的血压数据，提供了极有价值的信息，已经越来越被广泛地应用于高血压的诊断和治疗管理。
1、全面反映患者的血压升高程度和波动规律
由于24小时动态血压监测的应用场景更多的是家庭，且多次测量可以去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，所以监测都是在患者的身心相对放松的情况下完成的，获取的血压监测数值更加客观真实地反映了患者日常的血压水平。
另外，众所周知，人体的血压是波动变化的，动态血压监测中一部分的血压监测是在患者睡眠过程中完成的，所以24小时动态血压监测能够“绘制”出人体一天的血压波动“曲线”，可以较为客观真实地反映血压波动规律情况。
2、客观评价患者的血压控制水平和服药效果
动态血压监测在评估患者血压控制水平和服药效果方面有独到的优势，通过结合分析动态血压监测数据和服药情况，可以进一步指导患者的降压治疗，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。
根据患者的血压昼夜节律、血压的高峰、低谷时间、患者血压的变化规律及全天血压波动情况，可以系统地分析患者血压控制水平。
从考核降压疗效的角度，动态血压监测目前最有价值和常用的指标是24小时、白昼和夜间平均收缩压与舒张压下降幅度，降压效应谷峰比值，以及服药后18-24小时平均收缩压与舒张压降压幅度，可以评价24小时持续降压能力的主要指标；而平滑指数能综合评价24小时平稳降压的程度。
3、有效预测患者的器官受损情况和中风风险
在高血压患者中，心、脑、肾等重要器官可发生一系列病变，如左心室肥厚、心功能衰竭、冠心病、脑卒中等，而这些病症的发生率和严重程度与血压值高度相关。
针对高血压引起的靶器官损害问题，24小时动态血压监测可以监测到血压负荷情况，血压负荷是指监测所得的血压值超过高血压界限的比例。我们知道，24小时动态血压监测可以得知昼夜血压具有一定节律，即夜间血压较之白昼血压呈一定百分比的下降，适度的血压昼夜节律对机体适应活动和心、脑、肾等器官具有保护作用。但如果昼夜节律消失，夜间血压负荷超过日间血压负荷的患者，由于血管长期处于高负荷压力下，势必造成靶器官损害。
另外，动态血压监测对隐匿性高血压具有诊断价值。隐匿性高血压是指诊室血压正常，而动态血压升高，其中，清晨高血压也是隐蔽性高血压的一种表现。据初步研究，隐蔽性高血压患者已经有明显靶器官损害，有很高的心血管危险，甚至高于已知是高血压的患者。而动态血压监测对于诊断检出隐蔽性高血压有极其重要的意义。
每个患者都应该做动态血压监测
综上，鉴于动态血压监测对于高血压的诊断、评估降压疗效和靶器官受损预测等方面，均有不可忽视的重要作用，所以，“每位高血压患者每季度都要做一次动态血压监测”。
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