919脑血管病专区

缺血性卒中早期治疗的新视角:时间、团队与挑战

刘新医院

目前,静脉溶栓依然是治疗急性缺血性脑卒中最有效的手段,但其过窄的时间窗、过低的大血管再通率是不争的事实;血管内治疗虽能够扩大时间窗、提高再通率,却并不能保证患者获得良好预后。然而,新技术、新治疗措施的确立从来都不是一帆风顺的。

如何解决这些问题,唯有通过临床试验。而过去的一年可谓血管内治疗的“大年”,在这一年里我们有幸同时见到了5项关于血管内治疗的大型临床试验。它们分别为:IMSIII,SynthesisExpansion,MR-RESCUE,SWIFT和TREVO2研究。

前3项研究的阴性结果充分显示了急性脑卒中血管内治疗面临的难度之大,让人不免对其前景产生怀疑;而几乎同时,SWIFT研究和TREVO2研究结果的公布,再一次点燃了神经介入领域研究者的热情。这两项研究实验设计合理、执行严谨,为新一代支架样取栓器用于急性缺血性脑卒中的疗效和安全性提供了高水平证据。

这些临床试验引领着前进的方向,同时也促使我们思考:我们究竟能从这些研究中汲取什么经验和教训?相关的临床试验今后如何开展和改进?急诊血管内治疗到底该走向何方?一直以来,“时间就是大脑”的观念反复为人传诵,却鲜有人将其付诸实践。

这一理念在今年再次被强化,无论对于静脉溶栓还是血管内治疗,尽力压缩时间窗已经成为国际性趋势;医院建立卒中小组如何大幅缩短院内时间延误,这种努力怎样转化为患者获益;无选择性或低选择性的血管内治疗相比静脉溶栓并不能明显改善患者预后,如何有效地选择血管内治疗的潜在获益人群太多的问题亟待解决,而这正是领域内的同仁们共同努力之所在。

在此,我们尝试回顾过去一年急性卒中早期管理的循证医学进展,将个体化治疗的理论和实践基础从不同层面进行综述,以期达到抛砖引玉的效果。

垂体瘤卒中的临床研究

于利君广西医院

目的：垂体瘤卒中(PA)指垂体瘤出血或梗塞而导致的一组临床综合征。通过研究垂体瘤卒中患者的临床资料,为垂体瘤卒中的及时诊断、治疗提供借鉴。

方法：回顾性分析年1月至年12月广西医院、医院收治经影像或手术、病理证实存在瘤体卒中的病例资料。

结果：按纳入标准纳入垂体瘤卒中例,占同期垂体瘤患者的19.10%。发病年龄17~70岁,40~59岁年龄段占52.78%;其中临床型34例(4.51%,男女比2.09:1),亚临床型例(14.59%,男女比1.16:1)。本组临床型组头痛34例(%),伴恶心、呕吐25例(73.53%);亚临床型组视力障碍80例(72.73%),头痛59例(53.64%)。

本组94例行头颅CT检查,肿瘤内高密度影24例(25.53%),手术及病理证实均有瘤体出血;余CT表现为瘤内低密度或均匀密度影,无法区分坏死或出血。例作头颅MRI,表现为瘤内异常信号例(92.74%)。

出血型根据出血时间可表现为周围高信号、中心为低信号或T1、T2均为高信号;坏死型则为T1低信号、T2高信号;混合型表现为T1、T2高低混杂信号影。临床型垂体瘤卒中者均给予激素替代治疗。手术治疗例,保守治疗5例。术后视力改善临床型组15例(71.43%),亚临床型组65例(81.25%)。

结论：垂体瘤卒中以40-~59岁多见,男较女多发。头痛、恶心、呕吐是临床型垂体瘤卒中的常见临床表现;亚临床型以视力损害为主,但症状多较轻,易被漏诊。

头颅CT对垂体瘤出血性卒中早期可有高密度表现,颅脑MRI对垂体瘤瘤内的出血和梗死灶显示较灵敏,但头颅CT、MRI无异常改变者仍不能排除卒中可能。应用糖皮质激素和及时手术是垂体瘤卒中的主要治疗措施,对出血破入蛛网膜下腔者,应早期手术和足量使用预防血管痉挛药物。

孕产妇可逆性后部脑病综合征临床影像分析

医院神经科

目的：可逆性后部脑病综合征(PRES)是20年来逐渐认识的一种临床影像综合征,多数病程可逆。其中孕产妇为本病高发人群。但是由于这一群体的特殊性,急性期有时可危及孕妇及胎儿生命,早期识别积极治疗有重要意义。本文报道10例孕产妇相关PRES,分析其临床影像特征。

方法：对年10月至年11医院住院的妊娠期及产后并发可逆性后部脑病综合征(PRES)患者的临床表现、影像学资料及治疗和预后进行回顾性分析,并与同期收治的及文献中报道的其他原因所致PRES的临床影像特征进行比较。

结果：10例患者诊断为PRES,占同期严重妊娠子痫患者的20%左右,平均年龄25.3岁(18-39岁)。8例发生在晚孕期,1例中孕期,1例发生于产后第2天。8例患者就诊时血压明显升高。临床表现头痛8例,抽搐8例,不同程度意识障碍5例,视物模糊4例,其他神经系统局灶体征3例。其中2例患者就诊时病情危重,孕妇严重酸中毒,胎儿宫内窘迫。

影像学特征:10例患者急性期行头颅MRI和/或CT均可见局部脑组织水肿信号,大部分病灶位于双侧顶枕叶皮层下白质,也可见额颞叶皮层下、基底节区、半卵圆中心及桥脑病灶者,其中3例患者合并病灶内出血。10例患者均行DSA或MRV除外急性/亚急性静脉窦血栓形成。

治疗预后:9例孕期发病的患者均给予急诊剖宫产终止妊娠;6例患者同时结合病情给予不同程度的降压、硫酸镁、甘露醇降颅压等治疗。所有患者最终均好转出院,未遗留神经系统体征。复查影像学病灶明显减少或消失。

结论：PRES是子痫的常见并发症,影像学检查可以使更多的患者得以诊断;孕产妇合并PRES多发生在孕晚期或产后,与子痫好发的时间段及临床表现类似,需要影像学评估以及时诊断;孕产妇相关PRES的影像学上病灶分布与其他原因所致PRES并无明显差异,但区别在于前者可能急性期病情危重,而及时识别并积极准确治疗则预后相对良性。

桥脑梗死的临床特征与颅脑MRI影像对比分析

医院

目的：结合颅脑MRI探讨桥脑梗死临床特点。

方法：选取我院年以来收治的45例桥脑梗死患者,分析病因、临床特点、影像学特点等。

结果：桥脑梗死合并高比例的高血压病、糖尿病,其中同时合并糖尿病和高血压病者占53.3%。桥脑结构复杂,发生梗死后临床表现各异,定位诊断多不准确。

根据颅脑MRI定义桥脑梗死类型,可分为五种类型,分别为旁正中动脉梗死、短旋动脉梗死、长旋动脉梗死、分水岭区梗死、混合型梗死。

其中旁正中动脉梗死和桥脑分水岭区梗死占绝大多数比例,基底动脉狭窄是桥脑分水岭区脑梗死独立危险因素。旁正中动脉由基底动脉垂直发出,根据血液动力学特点发生动脉栓塞的可能性不大,常见原因可能为基底动脉分支血管本身病变或偶见微栓塞病变。

脑动脉硬化、狭窄是脑梗死高危因素,桥脑梗死以旁正中动脉和旁正中动脉与短旋动脉分水岭梗死为主。

结论：桥脑梗死主要以旁正中动脉和分水岭区梗死为主,动脉硬化是主要病因。

上述文章摘自年神经病学年会。