今天为大家分享的是《贝朗时间》第十三期，由医院神经外科副主任焦力群教授带来的：从手术的角度看颈动脉夹层，欢迎阅读、分享！
术者介绍焦力群
焦力群，教授，主任医师，医院介入中心主任，兼神经外科副主任，国家重点研发计划首席科学家，北京市科技新星。兼任国家卫计委脑缺血外科委员会主委，国家卫计委脑缺血介入委员会副主委，中国脑血管病杂志执行主编，中国医师协会神经介入委员会总干事，中国医师协会神经外科分会介入专家委员会副主委、中国医师协会神经外科分会脑血管外科专家委员会副主委，医院协会神经介入委员会副主委，国家卫计委中青年专家委员会副主委，中国老年学会心脑血管专业委员会副总干事，中国医师协会腔内血管学委员会颈动脉专家委员会副主委，中国卒中学会神经介入委员会青年副主委，北京介入医学会副会长，北京神经内科学会神经介入委员会主委等。
近年来，一直从事缺血性脑血管病的临床和基础研究工作，擅长缺血性脑血管病的各种介入和手术治疗，包括颅内外动脉支架、颈动脉内膜切除手术及颅内外动脉搭桥手术等，个人完成脑缺血介入及手术治疗逾例，帮助全国包括澳门医院开展此类手术或介入治疗。作为兼顾手术与介入的医生，主持制订了国家卫计委脑防委颈动脉内膜切除手术指导规范和颈动脉支架技术指导规范，负责卫生部CEA与CAS的培训，医院培养了技术骨干，近十年培养了包括印尼、台湾地区、澳门地区等地的00余位医生。在国际上率先发明了“椎动脉闭塞的复合手术治疗”、“椎动脉支架再狭窄的手术治疗”两种全新的手术方式；在国内率先完成“颈动脉闭塞的复合手术治疗”，并作为国际最大的治疗中心，在国际范围内进行推广。
组织并参与国内多个多中心临床研究、脑血管病急救组织化治疗、烟雾病及搭桥手术的影像学评价、颅内动脉狭窄的支架和药物治疗对比等工作，包括中国人唯一的颈动脉狭窄治疗的多中心队列研究、国际上最大的颅内动脉支架队列研究、目前国际上唯一的颅内动脉狭窄的支架和药物治疗随机对照研究、目前国际上唯一的颅内外动脉搭桥与药物治疗随机对照研究等。负责并完成多项国家自然科学基金、国家十五、十二五科技支撑计划，及北京市课题等。现承担国家重点研发计划项，北京市首发基金计划项、北京市科委重点计划项，发表SCI文章20篇，核心期刊6篇。先后受邀在法国、加拿大、阿根廷、日本、马来西亚、越南、台湾地区等多地进行学术报告。
病史简介
男性56岁，5个月前因右侧肢体无力，左眼黑矇就诊，当时的CTA如下图
可见左侧颈总动脉起始端不远就开始均匀变细（黄色线条），直到颈总动脉末端恢复了正常的管径，颈内动脉起始端不远处完全闭塞（红色箭头），到岩骨段可以看到显影（绿色箭头），诊断应该是颈动脉夹层。当时，建议患者华法林抗凝，保持PT-INR在2-3之间。
三个月后，再次复查CTA，如下图所示：
颈总动脉完全正常，而颈内动脉也改善的很好，只是在局部有一个残留的轻度狭窄，然后更改为双抗治疗，继续观察。今年，在发病5个月后，患者再次复查，发现颈内动脉狭窄没有进一步改善，反倒加重了，存在重度狭窄。
超声和造影也明确是一个重度狭窄
CTA和超声均提示颈内动脉的前外侧壁内有血肿
CTA图像
诊疗经过
患者近半年并没有相关症状，但考虑到近期狭窄程度加重，而且属于无症状重度狭窄，术者讨论后认为还是有手术指证的，最后决定行内膜剥脱手术，下面一起看一下夹层的"实物"吧！
可见颈内动脉外观有一些扭曲，局部粘连，滋养血管非常丰富
切开动脉，可以看到与动脉硬化截然不同的表现：
黄色箭头，动脉内壁，有中膜覆盖
白色箭头，暗红色区域，无中膜覆盖的动脉内壁，非常菲薄
蓝色箭头，壁间血肿，上缘可以看到红色的血栓覆盖了一层内膜
绿色箭头，正常管腔，有内膜覆盖
这个图中可以看到真腔（绿色箭头）和假腔（红色箭头）
手术很顺利，我们看一下切除的标本。
红色假腔，绿色真腔
红色可见血肿，绿色是真腔的流入和流出道
黄色箭头是正常的内膜，绿色则是血肿内侧壁，也就是真实动脉的外侧壁内膜。术后患者血流改善到术前的20%，比较满意。
经验体会
对于颈动脉夹层，很多医生都不陌生，但可能很少见到实物，这个病例给大家提供一点直观的感受。另外，对于该类疾病，也许有一些思路：
（）颈动脉夹层，首选还是药物治疗，虽然CADISS研究建议抗血小板治疗，但个人体会还是抗凝更好，关键是血管再通的几率比较高；
（2）颈动脉夹层的急性期不建议手术，一旦手术，可能陷入无边无际的夹层，上不着天下不着地，很难下台，也不建议介入治疗，有可能很难进入真腔，或者不稳定的壁间血肿可能会在介入操作中造成栓塞；
（3）颈动脉夹层可能是动态变化的，需要长时间影像学的随访；
（4）壁间血肿很难通过药物治疗消除，这个病例的壁间血肿完全被包裹，并且有相对新鲜的血肿，推测造成了近半年的狭窄加重，很可能与滋养血管向外膜下破裂有关。
脑血管病真的很吸引人，有很多变化和特异性，这也是医生存在的价值，它并不是一个简单的学术名词，而是鲜活的生命。往期回顾
第十二期丨沈志鹏主任：儿童后颅窝室管膜瘤例报道
第十一期丨杭春华教授：天幕硬膜动静脉瘘的显微手术
第十期丨王中教授：眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
第九期丨姜维喜教授：复合手术动脉瘤夹闭术
第八期丨王杭州主任：脊柱裂治疗新理念探索
第七期丨游潮教授：球囊辅助术中穿刺床突旁巨大动脉瘤伴颅内多发动脉瘤夹闭术
第六期丨詹仁雅教授：荧光造影辅助下组合夹闭技术在大脑中动脉瘤治疗中的应用
第五期丨吴震教授：乙状窦前经部分迷路入路切除斜坡脑膜瘤一例
第四期丨熊南翔教授：不清除人工硬脑膜（Neuro-Patch）的情况下切口深部感染愈合的报道
第三期丨张建民教授：经纵裂-胼胝体-三脑室入路切除复发性垂体巨腺瘤
第二期丨毛颖、陈亮教授：复合手术治疗巨大脑干血管母细胞瘤一例
新年创刊词
第一期--王硕教授：多模态影像联合复合手术治疗高级别AVM一例
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