导语：急性缺血性脑卒中已经成为世界人口排序靠前的常见死因，同时也是我国排序第一的致死性疾病，卒中后患者会遗留轻重不一的后遗症，对患者的生活质量造成严重威胁。目前溶栓是治疗缺血性卒中急性期最快、最有效的方法，但由于适应证严格、时间窗短、出血和再灌注损伤风险高，其临床效果受到限制。
01了解急性缺血性脑卒中的病因机制，菌群比例失调和定位转移会致病
1、肠道微生态与肠道微生态失调
根据肠道菌群与宿主关系的不同，肠道菌群又有有益菌、病原菌及条件致病菌的不同划分。有益菌主要有乳酸杆菌、芽孢杆菌等；而致病菌则是引发疾病的主要病原微生物，例如沙门氏菌、志贺氏菌、致病性大肠杆菌等；在机体免疫功能下降时，条件致病菌（机会致病菌）会对机体产生不良影响，如大肠杆菌等。
正常情况下，人体内的肠道菌群处于动态平衡、彼此制约的状态，不会发生明显的变化，共同促进人体健康。因此，肠道微生态系统不仅仅包括肠道菌群，还包括肠道菌群所处的环境，如肠道黏膜、肠道免疫细胞、肠道内分泌细胞等等，具体来说是菌群之间，以及不同菌群与宿主之间相互依赖、彼此制约而形成的一个统一体。
机体内外环境发生的变化导致肠道菌群之间，以及肠道菌群与宿主之间的微生态平衡发生紊乱，无法维持正常的动态平衡状态，导致一系列病理生理改变，称为肠道微生态失调。各种外源性病因如气候、环境、饮食，内源性病因如各种疾病状态，医源性病因如手术、药物，皆可导致肠道微生态失调。
菌群比例失调和定位转移是肠道微生态失调的两种主要表现。菌群比例失调主要表现为菌群种类、多样性、密度等的变化，而定位转移表现为正常菌群由原定位向黏膜深处或者同一系统内的其他部位转移。致病菌四处扩散以及机体免疫力的下降都可导致正常菌群结构失衡而诱发易位。
2、菌－肠－脑轴
肠道微生态与疾病的互作关系及其微观机制是是当前的研究热点，肠道菌群在不同疾病中的变化、在疾病发生发展过程中的作用机制是当前急需解决的关键科学问题，而这些问题的解决将对疾病治疗靶标的筛选、新药开发具有重要意义。
近年来，大量研究表明缺血性卒中等神经系统疾病与肠道菌群联系密切，阐明两者间的相关性及因果关系也是神经科学未来发展的重要方向。目前，我们还未完全阐明肠道与大脑相互作用的具体途径及机制。
但是，已经有确切证据表明肠道及其微生物群与大脑之间存在双向交流，这种交流被称为菌－肠－脑轴。菌－肠－脑轴主要包括从脑到肠的下行通路和从肠到脑的上行通路。
（1）从脑到肠的下行通路
过副交感神经和交感神经纤维接受大脑的直接通信，或在肠神经系统（位于肠壁粘膜下层和肌间神经丛中的高度发育的神经连接系统）刺激后间接接收大脑的通信，各种神经刺激进而影响肠道运动、肠道通透性、微生物群组成和肠道免疫细胞的激活；除了直接的神经输入外，下丘脑－垂体－肾上腺轴作为应激反应中的一种通讯途径也会发挥重要作用。过副交感神经和交感神经纤维接受大脑的直接通信，或在肠神经系统（位于肠壁粘膜下层和肌间神经丛中的高度发育的神经连接系统）刺激后间接接收大脑的通信，各种神经刺激进而影响肠道运动、肠道通透性、微生物群组成和肠道免疫细胞的激活；除了直接的神经输入外，下丘脑－垂体－肾上腺轴作为应激反应中的一种通讯途径也会发挥重要作用。
（2）从肠到脑的上行通路
人体肠道组织中广泛分布着神经细胞、内分泌细胞及免疫细胞，肠道微生物能与上述细胞发生交互作用，因此可以通过迷走神经、神经内分泌、免疫这三条途径对大脑产生影响。迷走神经包括大部分副交感神经，是由五分之四的传入纤维和五分之一的传出纤维组成，在肠道和大脑之间的信号传递中起着双重作用。
肠道微生物菌群及其代谢产物会作用于肠道上皮细胞的相关受体及肠道内分泌细胞，进而分泌各种内分泌激素，如去甲肾上腺素、胃动素、胃泌素、胆囊收缩素等。这些胃肠激素既可以通过旁分泌刺激迷走神经和脊神经，也可以通过内分泌入血，作用于大脑相关脑区。
另外，肠道菌群的代谢物，如短链脂肪酸、吲哚和胆汁酸，可以通过内分泌途径入血后进入大脑以调节大脑神经元、小胶质细胞、星形胶质细胞的功能；此外，肠内分泌细胞表面分布着短链脂肪酸受体。
3、从肠到脑的上行通路
卒中会改变肠道菌群，而发生变化的肠道菌群进而会对卒中的预后产生巨大的影响。研究显示，肠道微生态紊乱与患者的预后恶化相关，并且这些变化的影响能持续到住院后3周。
然而，脑肠互动的具体机制和其对长远期预后的影响在很大程度尚未阐明。尽管，微生物群的改变已经被证明会影响卒中的预后，肠道微生物群本身对脑卒中后神经炎症的影响程度尚未得到证实。
4、从脑到肠的下行通路
临床与基础研究都显示，卒中之后肠道菌群会发生显著变化。有研究显示脑缺血会导致肠道微生物群失调，肠道通透性增加，肠道屏障受损，促使肠道微生物群的移位，而修复受损的肠道，对血脑屏障功能改善也具有一定作用，能够促进卒中后神经功能的恢复。
一项临床研究显示，神经危重症患者的肠道菌群与健康人相比具有明显的差异，而且在院期间，患者的肠道微生态失衡进一步加重。研究显示，肠道微生态的失调程度与患者的预后具有密切相关性。
02了解脑卒中相关危险因素与肠道菌群的关系，该病是多危险因素疾病
卒中的危险因素包括可干预及不可干预的危险因素两种。生活方式、高血压、高血脂、糖尿病、口服药物等都是可干预因素，而年龄、性别、环境、遗传等都是不可干预因素。目前研究显示，脑卒中的危险因素会导致肠道微生态的失调，因此积极对这些危险因素进行干预，可以及时调整肠道微生态。
进而对卒中的结局产生影响。肠道菌群不仅可以移位到动脉粥样硬化斑块，经由免疫炎症机制影响动脉粥样硬化进程，还可以通过影响脂质代谢影响其进程，此外，肠道菌群能够对食物进行代谢，经过代谢的产物也能够直接或间接影响动脉粥样硬化的病理进程。
目前，高血压与肠道菌群的相关性研究主要集中在高血压患者身上，高血压组与正常血压组患者肠道菌群具有显著性差异，单纯收缩期高血压与舒张期高血压患者的肠道微生物群失调也具有不同特点。
结语：肠道菌群可以通过胆汁酸代谢影响血脂水平，而血脂水平的变化会对心血管疾病的发生产生重要影响。目前来说，改变生活方式，积极进行饮食干预是防止斑块形成的重要干预手段。或者研发调节肠道菌群的益生菌，或者靶向TMAO的药物也可能延缓疾病的进展，有利于防止动脉粥样硬化造成的一系列并发症。
