有人说卒中治疗有两大战略:
一是再通战略。发病4.5~6小时之内早通已无争议，溶栓取栓都是越早越好，甚至选择的病人在24小时也可以再通，开始接近晚通的理念。而晚通尚无指南，褒贬参半。
二是神经保护战略，脑血管通不通皆用，导致临床实验几乎全部失败。脑血管未通时神经保护属于赌博，有效的病人可能与侧枝循环丰富和出现自发再通有关。否则神经保护药在脑缺血区难以达到有效浓度。
当然，研究低温的人则提出还有第三个是低温战略（上图），理想是脑血管再通时低温预防高灌和脑出血，脑血管未通时低温提供神经保护。
其实人们早就知道冰冻低温可以长期保持组织特性，我们实验室里每天都用冰来保护分离取出的脑组织。
民间的道听途说就更多了，什么新生儿在冬天被抛弃时往往存活的时间更长，什么寒冷天气的溺水者被抢救过来的机会更多，什么俄国医生为病人复苏时用雪把病人埋了起来。
俗称：大寒不死，必有后福。
据说卒中时病人如伴体温升高则脑损伤加重，体温与卒中程度，梗死面积，死亡率和神经功能障碍都有关。
脑组织对温度很敏感。
对急性卒中病人最早的低温临床试验是年在欧洲完成的，“中度低温治疗大面积大脑中动脉梗死-ModerateHypothermiaintheTreatmentofPatientswithSevereMiddleCerebralArteryInfarction”Stroke29:-,。
当时的目的是用低温降低恶性卒中病人的脑水肿和颅内压。
德国的StefanSchwab（上图左）等人收入了25例发病14小时之内的卒中病人，采用“体表降温”的方式，33度低温持续了48-72小时。
低温对颅内压有显著效果，从常温的20.9mmHg下降到低温组14.5mmHg。
25例中有14例生存，其他11例病人在复温时因颅内压上升而死亡。25例病人中有10例（40%）出现了肺炎。
大面积脑梗死亡率很高（80%），上述临床试验似乎有降低死亡率的作用（上图右）。
治疗性低温是指机体“核心温度-CoreTemperature（上图右）”低于35度。
轻-中度低温界限模糊，有人把32度以上算做轻度低温，28-32度为中度低温，重度低温则体温在28度以下。
临床上对卒中病人降温一般使用两种方法，一是“体表降温-SurfaceCooling”，二是“静脉血管内降温-IntravascularCooling”。
体表降温，常用酒精加冰水或冰毯（上图左），因为体温降低到36度以下会造成寒颤，需要使用镇静和肌松剂或者全麻。体表降温的起动，维持和调节都困难。另外清醒病人痛苦，全麻病人则不易监测病情的变化。
静脉血管内降温起动快，容易控制和监测，需要轻度镇静和肌松剂。但是有感染，出血和血栓形成等并发症。
局部脑降温也有所试偿，比如“冰帽-CoolCaps”，尤其是“经鼻挥发性降温-TransnasalEvaporativeCooling”。
因为重度低温在临床上并发症太多，比如昏迷，酸中毒，室颤和低血压等，所以治疗时多使用轻中度低温。
在年，StefanSchwab等人再次研究了低温治疗卒中。临床试验收入50例大面积大脑中动脉梗死的病人，卒中发病在22小时之内，使用冰毯降核心体温到33度，持续了24-72小时（上图）。
虽然是轻度低温，副作用还是太多，70%的病人出现血小板减少症，48%得了肺炎，62%发生心动过速。
复温时颅内压升高增加死亡率。
这两个Schwab领队的临床试验只能提示轻中度低温可以用于其他手段无效的脑水肿重症卒中病人。
低温治疗卒中的机理主要来自动物实验，尤其是以下四个方面：
一是降低脑代谢。有人发现每降一度体温，代谢率下降5-7%，低温时减少机体对氧的需求。脑代谢率又决定脑的灌注需求。
二是降低细胞毒性信号通路的活动（其实也降低不毒的信号活动），包括钙离子和兴奋性氨基酸，因此可能减少细胞死亡信号的产生和传播。
三是保护血脑屏障（机理不明）。
四是减少自由基的形成（部分与代谢下降有关）。
理论上低温可能同时激发多种受体和信号通路（上图），所以低温神经保护作用比单一作用的药物效果应该更强。
但是临床上使用的轻度低温对脑代谢影响并不大，上述多种机理有误导性。
再者，有人认为轻度低温可能就是稳定了体温，预防和控制了发热而导致神经保护。
不管机理如何，临床上的具体问题是什么时候开始降温，降多深，维持多久，是否应该合并其他治疗方法。
俗称：“车到山前必有路，船到桥头自然直”。
人类历史上第一次低温治疗的描述是在公元前多年古埃及的EdwinSmithPapyrus医书中（上图左：EdwinSmith（-），上图右：Papyrus医书）。EdwinSmithPapyrus一共描述了48个病例，其中第46个是“非炎症性胸部水疱-NoninfectiousChestBlister”，治疗推荐用“凉药膏-CoolMedia”，内含水果，湖盐，矿物质，混合后敷在绷带上。
不知道在古埃及的沙漠上怎么保持药膏清凉？
古希腊的“希波克拉底-Hippocrates”（-BC，见希波克拉底一章）曾提倡用冰雪包扎伤员来减少出血。
据说希波克拉底在诊断时用湿泥抹在病人身上，哪里先干就提示哪里发热，也就是疾病所在，“热产生疾病，疾病产生热”。同理，降温则是针对性的治疗方法。
中国明代的李时珍（-）在本草纲目中例举了多种冰水疗，包括“冬霜”，“腊雪”和“冰水”三种疗法，用于发热，皮肤红肿，小儿热痫，去酒热，消暑毒。
一例与低温间接有关的“起死回生病例-NewsfromtheDead”发生在年的英国。22岁的女佣AnneGreene（-）在年12月14日因私生子死亡被判谋杀罪并处以绞刑，半小时后执行官将她的“尸体”放了下来，装进棺材，按法律送给牛津大学的医学生练习尸检。
据说那天奇冷，呵气成霜。
一天后当四个医生包括ThomasWillis（-，见Willis一章，Willis描述了基底动脉环）准备尸检解剖时，Anne醒了（上图右：朋友们打击Anne的胸部和拉腿，想让她死的快些。上图左：用另一个女人的体温为Anne复苏），然后在Willis等人的抢救下慢慢的恢复了。法官认为这是上帝的意愿，Anne因此被无罪释放，后来结婚生子。
“说时杀气侵人冷，讲处悲风透骨寒”。
后人分析当时寒冷的天气可能维持了Anne的生命。
ThomasWillis也因此名声大振，比发现基底动脉环更引人注目。
同样在英国，AnneGreene"起死回生"一百年后，被尊为“现代外科之父-FatherofModernSurgery”的JohnHunter（-）投入了低温动物模型研究，目的也是起死回生（据说想复活他的父亲）。
Hunter把鱼用不同温度冻死，然后在不同时间用不同的温度复温。为了研究低温的作用，他发明了能测低温的温度计。
Hunter（上图左）在年提出低温复苏的原则，一是向肺里吹气，尤其是氧气，二是缓慢复温。如果病人不醒，则电击心脏，启动心跳。
第一个用人做模型研究低温的是苏格兰医生JamesCurrie（-，上图右），在年他研究冷“水疗-Hydrotherapy”对人体温，脉搏和呼吸的影响。Currie甚至用冷水试图治疗多种疾病。
Currie之所以研究低温是因为年的一次翻船事故中泡在海水中的11名水手活了下来，而在救生艇上的船长和乘客在寒风冷雨中反而死了。
Currie想知道为什么在低温海水中比在低温的海面上更容易存活。
第一个以神经保护为目标的卒中低温治疗是在年发布的“哥本哈根卒中研究-TheCopenhagenStrokeStudy”。
LarsPeterKammersgaard（下图右）主持的这项研究收入了17例发病在12小时内清醒的卒中病人，体表降温至35度，持续6小时，目的是研究低温治疗的安全性和可行性。
低温治疗对6个月后死亡率和神经功能都无改善（上图左）。
另一个研究是年发表的“急性卒中脑损伤低温治疗-CoolingforAcuteIschemicBrainDamage（COOLAID）”。
研究收入了19例发病在6小时之内的卒中病人，其中10例入低温组，采用体表降温至32度，持续了12-72小时。另外9例为常温对照。
结论是安全可行，但需要气道插管，镇静麻醉等，影响对病情的观察。
而且低温治疗没有改善神经功能。
COOLAID的续集，COOLAIDII研究在年发表，检测“血管内降温-EndovascularCooling”的方法，由MichaelDeGeorgia（下图左）领衔。
收入40例发病在12小时之内的卒中病人，随机分为33度低温和常温组。18例低温病人中有13例在77分钟达到预期温度，比COOLAID体表降温需要10小时才达到预期温度迅速多了。
但是低温治疗仍然没有改善神经功能（上图右）。
历史故事和道听途说总是观注少数成功的例子，大概是少见多怪，而对低温冻死人则认为应该如此，习以为常，像是刀郎的嘶吼：
年的第一场雪，比以往时候来的更晚一些。
忘记了窗外的北风凛冽，再一次把温柔和缠绵重叠。
同样，人们总是期待能放大这些罕见的现象，低温治疗卒中会救命，会改善神经功能，像是欧阳修（-）的《采桑子》：
行云却在行舟下，空水澄鲜。
俯仰留连，疑是湖中别有天。
年法国医生PhilippePinel（-，下图右）报道了一个精医院，裸体在冬天的森林里游荡了一夜，当第二天找到他让他复温后，发现他的狂燥症居然痊愈了。
不知道这个病人是否真的有病。
但是从那以后，低温被用来治疗各种精神疾病，与上述希波克拉底的理念相符，“疾病产生热，热产生疾病”。
可怜的精神病人说冷了也没有人会相信。
法国“拿破仑-Napoleon”时代的外科医生DominiqueJeanLarrey（-，上图左）在截肢手术前曾先用冰埋患肢以期减少疼痛。
另外，在年法国进军俄国时Larrey发现寒冬时战伤的士兵，得到照顾放在火炉旁边有毛毯和热水喝的多数死了，而丢在雪地无人管的反而活了下来。
