高血压脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH）是致死率和致残率很高的一种疾病。年Montes等报告，美国高血压脑出血患者30d病死率为35%~50%，其中半数死于发病前几天。我国高血压脑出血发病率为（50.6~80.7）/人，存活者大多数留有残疾。目前对于位置深在的脑出血的治疗方法存在争议，神经内镜清除术有望成为治疗高血压脑出血的理想手术方法。本文现围绕神经内镜血肿清除术的最新进展综述如下。一、手术方法的演变神经内镜技术自20世纪80年代被广泛应用到神经外科领域，Auer等在年报道首次应用6mm神经内镜清除颅内血肿，取得满意疗效。经过30年的发展，神经内镜技术发生了巨大变化。目前神经内镜已经能够像"显微镜"一样，单独做为照明和观察工具，术者在神经内镜下进行神经外科操作，神经内镜如同"手持显微镜"。目前神经内镜清除颅内血肿主要有以下2种技术方法。1．"镜内"操作技术：所有的手术工作都通过内镜自带的工作通道来完成，"自带的"工作通道直径仅约为2~3mm，需要特定的手术器械才能进行手术，多数情况与立体定向技术和神经导航相结合，应用"特定的"超声吸引器等通过物理方法破碎血肿块，清除血肿。虽然报道手术效果好，但由于需要特定的设备，很难被其他术者掌握和复制。2．"镜外"操作技术：所有的手术操作是在内镜之外进行的，手术器械是常规的显微外科器械。该方法是目前应用比较广泛的技术。该技术包括"单手"操作和"双手"操作。"单手"操作即术者左手持内镜，右手持吸引器进行"单手"操作。在一般情况下，这种操作能够满足手术的要求，但在止血时或对重要结构进行操作时，单手操作不能进行精细的操作，有可能对重要结构造成损失，或者止血不彻底、损伤重要血管等情况，因此不能达到理想的显微外科操作的要求。"双手"操作神经内镜技术是指助手或支持臂固定内镜，术者一手持吸引器，一手持双极进行操作，该方法结合了神经内镜和显微外科双手精细操作的优点，是神经内镜发展的趋势。刘利等报道对于中、重度脑室出血及第三、四脑室铸型的患者，利用"双手"操作技术可以清除第三脑室内血肿并将脑室外引流管通过"室间孔"置入第三脑室内；对于"中央型"丘脑出血的患者，直视下清除侧脑室和第三脑室血肿后，同时在双极和吸引器配合下清除丘脑血肿，并将引流管置入丘脑血肿腔内。Cai和Di年报道应用1.5cm的圆柱形工作通道，通过"双手"操作技术进行脑肿瘤的手术治疗，取得良好效果。Ochalski等年报道应用"双手"操作技术对18例脑出血患者进行血肿清除手术，手术效果良好，平均血肿清除率81.2%，术后1个月患者GCS评分平均提高24%。"双手"技术融合了"内镜"和"显微外科技术"的优点，其在内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除等手术被广泛应用，但在治疗脑出血手术中应用报道较少。二、神经内镜治疗脑出血的疗效理论上内镜手术能够直视下清除血肿，又能减少"常规"手术对血肿周边脑组织的损伤，是脑出血较为理想的手术方法。对于幕上脑出血的内外科疗效的对比，目前国外共有5份权威的随机临床报道，目前国外共有5份权威的随机临床报道，绝大多数的研究认为内科治疗与外科治疗在疗效上无显著性差异，只有Auer等在年报道应用神经内镜清除颅内血肿的疗效优于内科治疗，但由于Auer等应用的是镜内操作技术，需要"特殊"的设备，该手术方很难被其他手术团队掌握。Onoda等曾报道开颅血肿清除不利于术后神经功能的恢复，原因为手术切口大，创伤大，术中对脑组织的牵拉损伤大，且手术时间长。目前大量文献报道神经内镜清除颅内血肿，血肿平均清除率在79.2%~95%，且远期预后优良。在术后并发症方面，Nagasaka等的研究表明内镜辅助下颅内血肿清除术的术后再出血发生率为0%~3.3%，而传统开颅术后的再出血发生率为5%~10%。立体定向血肿碎吸引流术被用于各种位置的颅内血肿，特别是脑深部血肿，其手术操作简单，并可经引流管向血肿腔内注入尿激酶，得以广泛应用，但在术中碎吸血肿时可能诱发新的出血，血肿清除不彻底且不能进行有效止血，常需多次注入尿激酶引流血肿致引流管常需留置数日，增加颅内感染的风险。Morgan等的研究表明，单纯脑室外引流术后的血肿引流率仅为10.8%，此外脑室外引流术后的术后感染率较高，有研究报道术后感染率约为10%。年Basaldella等报道对于中、重度脑室出血患者，内镜血肿清除术与单纯脑室外引流比较，引流管放置短，能够减少术后发生颅内感染和脑积水的几率。陈祎昭等年报道应用神经内镜技术治疗高血压脑出血患者18例，手术疗效确切，血肿清除率约为89.2%。刘利等年应用"双手"操作技术清除血肿清除术，术后患者血肿平均清除率为91%，患者留置引流管平均时间为2.53d，预后良好。三、工作通道的演变神经内镜的工作通道（Port或Trocar）是使内镜或手术器械穿过皮层，到达目标区域，进行手术操作的工具。随着神经内镜技术的发展，手术的多样化，内镜工作通道也不断改以适应手术的需求。最初学者应用胶片等自制工作通道，逐渐发展为商品化的工作通道。但内镜工作通道的原理是将纤维束推挤形成操作空间。与常规的脑压板相比，其对于周边脑组织的压迫更均匀，减少了常规脑压板应用后产生的脑组织挫裂伤。Engh等报道应用圆柱形牵开器内镜下切除脑室内胶样囊肿32例，术后无癫痫、神经功能缺失等并发症出现，随访4年未见影像学复发。显微镜下圆柱形牵开器的直径在2.0~3.0cm之间，由于其长度固定、操作空间有限等缺点，限制了其广泛应用。1．从金属工作通道到透明工作通道：文献报道过多种自制工作鞘，其中不锈钢套筒状较多，其明显缺点是管壁不透明，不能实时观察残余血肿及颅内周边解剖关系的情况。后逐渐发展为透明工作通道，其优点是可以清晰的看到通道旁脑组织的情况，减少对周边脑组织的损伤。2．椭圆形及圆形透明工作通道：目前商品化的工作通道主要以透明的椭圆形和圆形2种工作通道为主。椭圆形工作通道上下直径不同，手术操作空间相对局限。3．工作通道直径的变化：由于手术方法包括"单手"操作和"双手"操作，内镜通道的直径从6~8mm到10~16mm不等。随着工作通道直径的增加，手术器械在工作通道内的活动范围逐渐增大，使手术操作更加灵活，手术过程更加顺利。相关报道应用16mm×5mm工作通道清除颅内血肿取得良好疗效。4．"双腔"工作通道：在直径11~16mm不等的"单腔"透明工作通道，存在手术器械相互干扰，影响操作的缺点。学者不断探索新的工作通道，既能减少器械相互干扰，方便手术操作，又不增加脑组织的创伤。Bergsneider年根据"双孔"腹腔镜的原理，利用前、后两个不同的骨孔容纳各自的工作通道，使内镜与手术器械分隔，进行颅内病变的切除。虽然达到了避免手术器械相互干扰的目的，但开2个骨孔置入2个独立的工作通道对脑组织损伤较大。Masuda等年利用同一个骨孔，放置2个独立的直径为6.8mm的工作通道，利用神经内镜成功进行1例颅内间变型星形细胞瘤切除手术。薛鹏等根据"单孔"腹腔镜的原理，将单个工作通道进行分隔，制成"双腔"工作通道。“小腔”直径6.5mm，容纳神经内镜；"大腔"直径14mm，容纳双极和吸引器。这样不仅能够限制内镜的活动，防止器械相互干扰，同时充分利用空间，扩大了双极和吸引器的活动范围，使手术进行地更加顺利。薛鹏等利用双腔工作通道进行7例高血压脑出血清除手术，术后患者恢复理想，其中GOS评分2分1例、3分3例、4分3例。四、内镜的优缺点1．内镜手术的优点：（1）皮层造瘘较小，对血肿周边脑组织损伤较小。（2）手术视角大：内镜有0°、30°、45°、70°等不同角度，可多视角观察及"绕角观察"，扩大了手术视角，从而可以弥补手术显微镜视野不足的缺点。（3）直视下清除第三脑室和丘脑等深部血肿，缩短脑室外引流时间，减少术后脑积水、颅内感染等并发症。2．内镜手术的缺点：虽然内镜成像质量逐渐提高，但由于为二维图像，缺乏立体感，"鱼眼效应"易造成错觉，在精细成像方面效果比显微镜差；而且其操作空间狭小，出血后止血较困难。五、手术注意事项内镜手术的注意事项：（1）由于内镜视野小、无立体感、"鱼眼效应"易造成错觉，手术过程中重视解剖标志点的识别，利于手术辨认方向。（2）使用内镜清除血肿时，术野镜头易被血液模糊，建议使用冲洗套管，反复用温水冲洗。（3）血肿清除时，要不断变换工作通道的方向进行血肿腔的观察。清除血肿时要保证在血肿腔内进行。（4）对于第三、四脑室铸型的脑室出血，直视下清除第三脑室内血肿时应同时将引流管通过"室间孔"放置在第三脑室中，便于第四脑室血肿的彻底引流。（5）出血的处理：内镜下止血较为困难，小动脉出血时，应在吸引器配合下看清出血点再电凝止血，切忌在看不清出血点的情况下盲目烧灼血肿腔壁；静脉出血则压迫为主。（6）内镜脑出血清除手术中要不断变换内镜的方向和深浅，应用内镜支持臂不利于随时调整内镜；同时支持臂固定内镜位置靠近工作通道上口，干扰手术操作，因此提倡助手持内镜。内镜手术操作精细，故建议操作时术者和助手都需要应用托手架，利于手术操作。综上所述，神经内镜清除颅内血肿疗效确切，融合了立体定向钻孔引流术和开颅血肿清除术的优点，既能清除血肿，又能减小创伤，符合微创的原则，为显微外科治疗提供了新的方法。随着神经内镜设备的不断更新，技术不断进步，神经内镜将在高血压脑出血的治疗中发挥越来越大的优势。来源：中华神经医学杂志年第15卷第4期
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