（一）预防和治疗OSA以预防卒中
策略包括详细筛查卒中相关危险因素（附录1），仔细评估OSA的程度和原因，针对OSA进行治疗，并参照“中国脑血管病防治指南”针对卒中进行一级预防和二级预防（附录1）。对OSA的治疗包括改变生活方式、无创气道内正压通气治疗、口腔矫正器及手术治疗。根据患者具体情况选择治疗项目，实施个体化治疗方案。
1.病因治疗：纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲状腺功能减低、肢端肥大症等。
2.改变生活方式：改变生活方式，如减肥、体位治疗对某些患者可以起到很好的效果。生活习惯的干预，如戒烟酒和慎用镇静催眠药，尤其是苯二氮类药物。
3.经鼻CPAP通气治疗：包括普通及智能型CPAP通气和双水平气道内正压（BiPAP）通气，CO2潴留明显者、或合并慢性阻塞性肺疾病者，建议使用BiPAP通气。这种治疗方法特别有利于中重度患者。睡眠时佩戴一个与呼吸机相连的鼻面罩，由呼吸机产生的强制气流增加上呼吸道内的压力，使上气道始终保持开放状态。应鼓励卒中合并OSAHS患者坚持CPAP通气治疗，提高对CPAP通气治疗的依从性。设定合适的CPAP水平是保证疗效与依从性的关键。因此，在给予CPAP通气治疗过程中，要对CPAP进行滴定。
CPAP通气治疗的适应证：（1）中、重度OSAHS患者（AHI≥15次/h）；（2）轻度OSAHS（AHI5-15次/h）但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁症等）者，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病者等；（3）腭垂腭咽成形术前后的辅助治疗和手术失败者的补救治疗；（4）口腔矫正器治疗后仍存在OSAHS者。
以下情况应慎用：脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸、昏迷、严重循环血容量不足、青光眼等。
疗效判定：疗效体现在睡眠期鼾声、憋气消退，日间嗜睡明显改善或消失，多导睡眠图（PSG）显示睡眠结构趋于合理、NREM睡眠增加、睡眠片段减少或消失、AHI5次/h、最低SpO％、无间歇性缺氧及SpO2正常；其他伴随症状，如抑郁障碍显著好转或消失，认知功能改善；相关并发症如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病好转，血炎性因子水平下降，动脉粥样硬化改善等。
4.口腔矫正：适用于单纯鼾症及轻中度OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对不能耐受CPAP通气、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP通气治疗的补充治疗。禁忌证：中度颞颌关节炎或功能障碍、严重牙周病、严重牙列缺失者不宜使用。优点：无创伤、价格低。缺点：由于矫正器性能不同，不同患者的耐受情况不同，效果有差异，晨起颞颌关节疼痛是依从性差的原因。对重度患者疗效欠佳。
5.外科手术：需要严格掌握手术适应证。手术方式包括悬雍垂腭咽成形术及改良术、下颌骨前徙术及颌面部前徙加舌骨肌切断悬吊术。
（二）卒中患者发生睡眠呼吸暂停时的干预
由于OSA不仅是卒中的主要危险因素，也是卒中后最主要的睡眠呼吸障碍，超过71％的急性卒中患者存在OSA，且多数AHI≥20次/h。但如果卒中的部位牵涉延髓背侧呼吸相关的神经元群时，可能导致CSA；损伤腹侧呼吸神经元群时，可引起运动神经支配咽喉肌功能异常，从而导致OSA。因此，对两者均应兼顾并采用个体化治疗。积极进行OSA干预可直接或间接地促进卒中的恢复，降低卒中复发风险，尤其是存在中重度OSAHS的卒中患者。同时睡眠呼吸暂停可引起卒中患者发生严重并发症，如窒息或呼吸停止，大大增加卒中患者短期和长期的卒中再发和病死率。因此应积极采取于预措施。治疗策略应包括对并发症的预防和早期治疗，如窒息、呼吸系统感染、疼痛等。
目前对卒中患者OSA干预的研究主要集中在体位干预治疗（positionaltherapy，PT）及CPAP通气治疗，两者已成为卒中后合并OSA患者的一线治疗方法。
1.急性期：
（1）睡眠体位指导及干预：体位性OSAHS（呼吸暂停与仰卧位时受重力影响而加重）是急性期卒中的一个突出特点。有研究发现，在卒中72h内78％的患者被诊断为OSA（体位性OSA占65％），而6个月后患病率下降至49％（体位性OSA占33％）。表明OSA可能是卒中患者急性期的暂时现象，对此PT是一个简单而有效的方法。虽然疗效不及CPAP通气作用显著，但依从性更好。近10-20年有16项研究表明，明使睡眠呼吸障碍的严重性降低20％-60％，其治疗目标人群主要是OSA，有研究表明对CSA也有效。由于PT简单、易行、低费用、疗效确切，患者及家属依从性高，特别适合急性卒中后轻中度OSA患者的初始治疗。
适应证：①体位性OSA患者；②轻中度OSA患者；③不耐受或不接受CPAP通气治疗的患者。
检测及方法：①体位性OSA筛查与评估：可采用PSG监测或便携式睡眠呼吸监测仪（portablemonitors，PM）评估患者OSA的程度及体位特征，体位性OSA指仰卧位AHI为侧卧位AHI的2倍以上，侧卧位AHI越低或与仰卧位AHI相差越大疗效越好；②睡眠体位教育及训练：讲解睡眠体位治疗的目的、方法及可能的效果；③体位干预的方法：指导患者头及身体均保持侧卧睡眠，为保证睡眠时侧卧，应选用一种侧卧辅助寝具，如侧卧体枕、头枕、或侧卧胸带，如有鼾声，以侧卧鼾声变小或无鼾声为最佳体位。部分患者采取床头升高方法；④定期评估和随访，通过临床观察和PSG监测无效或效果不佳者，则选用CPAP通气或其他方法治疗。
（2）无创CPAP通气：CPAP通气为卒中合并OSAHS患者一线治疗方法，尤其是中、重度OSA患者。大量研究证明，CPAP通气治疗能减轻卒中伴OSAHS者的急性期脑损伤，缩短住院日，促进神经功能康复，减少死亡及卒中再发，改善主观感觉及夜间血氧和血压，同时也可改善患者的抑郁症状、精神错乱和认知功能。Martinez-Garcia等采用CPAP通气治疗急性缺血性卒中合并OSA者（AHI≥20次/h），18个月后，校正血管危险因素、神经功能缺损指数后，与未用CPAP通气组（不耐受者）比，新发心脑血管事件减少5倍。同时CPAP通气治疗能降低合并中、重度OSAHS的缺血性卒中患者的死亡风险。
卒中患者使用CPAP通气的方法：①适应证：与OSA患者进行CPAP通气治疗的适应证相似；②个体化选择：家用型CPAP通气治疗包括普通及智能型CPAP（AutoCPAP）；③临床具体应用气道正压通气治疗模式除CPAP外，尚有BiPAP模式。BiPAP通气主要适用于中重度OSAHS、重叠综合征或神经肌肉疾病患者。CPAP通气治疗需要在专业医师或治疗师指导下调压，以达到预期目的；④通气面罩的选择：目前市场研发的面罩主要有口鼻面罩、鼻面罩和全脸面罩。面罩的选择与佩戴应遵循密封性能好、安全、舒适的原则。鼻面罩佩戴时若患者存在张口呼吸，可使用下颌托带协助治疗；⑤开始治疗时机及使用时间：急性卒中48h内在卒中单元进行睡眠呼吸障碍的干预。为保证疗效，每晚CPAP通气时间应≥4h，每周至少使用5晚；⑥随访与评估：30-60d随访1次，检查CPAP的压力、有否漏气、依从性等问题。
影响CPAP通气治疗依从性的因素包括，患者的认知、心理、CPAP通气舒适度和费用等。合并OSA的卒中患者，在急性期CPAP通气治疗的依从性为50％-70％，慢性期约为30％。多数患者在急性期后由于睡眠呼吸障碍自然改善，白日嗜睡明显减少，常常不愿意继续使用。卒中患者存在的痴呆、精神错乱、失语、面瘫、偏瘫、真性及假性球麻痹等影响依从性。此外，缺少合适的CPAP通气的看护者、面罩不适、幽闭恐怖症及抑郁症状等也影响依从性。
若不能接受CPAP通气时，也可使用口腔矫治器，通过下颌前移方法增加咽部通气。美国睡眠医学会报告，多数患者首选口腔矫治器，可消除打鼾。但也有文献报道，口腔矫治器治疗OSA的成功率仅为52％，且可能出现下颌关节疼痛等副作用。
部分患者急性卒中后发生CSA可能较OSA更常见，并影响预后，而在卒中恢复期仍是OSA占多数。脑损伤部位、程度、上气道张力、PSG检查期间仰卧位的效应、情绪变化和药物等均可能显著影响睡眠呼吸暂停的发生及其程度。对伴有CSA的卒中患者，建议使用一种智能通气模式——“适应性伺服通气（adaptiveservo-ventilation，ASV）”。Wessendorf研究团队发现，ASV通气模式较CPAP通气及单纯给氧能更有效减少卒中伴心力衰竭患者CSA的发生。但CSA随着急性期过后可能逐渐减少且以OSA为主，建议适时改变通气模式。
CPAP通气治疗的注意事项：意识障碍患者慎用，应密切观察有无胃液反流、消化道应激性溃疡出血等，以防止窒息。重度肺部感染伴分泌物较多者慎用，以免误吸和呛咳而诱发窒息。注意及时翻身拍背吸痰，保持呼吸道通畅。对存在肺部感染易发因素的卒中患者，如高龄、慢性肺部疾病、吞咽障碍和美国国立卫生院卒中量表评分较高者，在使用CPAP通气治疗时应密切观察病情变化，必要时使用BiPAP通气治疗，建议选择备用呼吸频率（S-T）工作模式，由专业医师指导使用。对存在呃逆影响CPAP治疗的患者，可使用精神安定剂或巴氯酚治疗。具有肌肉松弛作用的苯二氮革类等药物可加重上气道塌陷程度，使用时应严密观察病情变化，必要时辅以BiPAP备用呼吸频率（S-T）工作模式。
（3）有创辅助通气：适合于经CPAP治疗不能纠正缺氧和频繁呼吸暂停者；意识障碍进行性加重、呼吸道感染、窒息及中枢性肺换气不足者，需要通过气管插管或气管造口术进行有创辅助通气治疗。
2.非急性期
（1）生活方式指导：积极进行神经康复训练，尤其是上气道肌群、呼吸及运动功能的康复训练。其他措施包括减重、适当运动等，其中咽喉肌康复训练尤其重要；戒烟戒酒，慎服镇静催眠药物和肌肉松弛药物，尤其在睡眠前；避免白天过度劳累，中午可适当小睡。尽量保持侧卧位睡眠。
（2）长期CPAP治疗：卒中后患者的上气道阻力增加常常持续存在，因此建议行PSG监测，如仍有OSA存在，且AHI≥15次/h，则需要长期预防和治疗。
（三）无创通气的气道保护
对于OSA合并卒中患者，无创机械通气治疗可在呼吸过程中给予一定的气道正压支持，使功能残气量增加，保持上气道通畅，阻止睡眠时上气道塌陷，消除呼吸暂停，防止低氧血症和高碳酸血症的发生。与气管插管等有创通气相比，无创通气治疗不仅具有维持呼吸道屏障机制完整性、减少镇静药物使用率、降低呼吸机相关感染的特点，同时又具有无创、可携机回家、长期治疗等优势。
无创通气的基本操作流程：（1）合适的工作和监护条件；（2）掌握适应证和禁忌证；（3）患者教育；（4）选择呼吸机类型、选择合适的鼻、面罩及头带；（5）调节呼吸机参数和连接患者；（6）逐渐增加辅助通气的压力（适应过程）；（7）严密监护（漏气、咳痰等）；（8）气道加温加湿，辅助排痰；（9）防治并发症和不良反应。
无创通气治疗前必须对患者进行宣教，使其密切配合，并逐渐适应通气治疗。神志清楚者采用坐位、半坐卧位，而意识模糊者则取侧卧位，床头抬高30度。此外，要获得满意的无创机械通气治疗效果，气道保护至关重要，需要白癜风好治愈吗后天的白癜风遗传吗
