头痛是临床上常见的症状，无论是在一般人群和妊娠人群。孕妇中大约有35%的人主诉头痛。霹雳样头痛是一种突发的、严重的、在1分钟内即可达到高峰的剧烈头痛。可能预示蛛网膜下腔出血（SAH），这种类型头痛的其它原因包括可逆性脑血管收缩综合征、皮质静脉或颅窦血栓形成、颈动脉夹层和垂体卒中。
本病例描述了一位22岁产妇（孕36周）的围手术期处理，因未破裂的颅内动脉瘤而接受剖宫产。
病例介绍22岁初产妇，孕36周，因严重头痛12天入院。疼痛位于左额顶部和眶后区，放射至枕部。患者形容为“我一生中头最疼的时候”。乙酰氨基酚和可待因可部分缓解症状，患者表现出畏光，但否认乏力、癫痫发作、意识丧失。体格检查仅发现左上肢麻木，胎儿检查基本正常。计算机血管造影术（CTA）显示左颈内动脉5×4×5mm动脉瘤，起源于靠近眼动脉的左颈内动脉髁上段。另外CTA显示左侧中桥部急性腔隙性小梗死（图1A）。血管造影没有显示脑动脉血管痉挛（图1B）。由于动脉瘤的位置和形态，计划行血管内卷取术，用球囊封堵试验来确定是否会产生有害的卷取效应。
图1：术前计算机断层血管造影，左颈内动脉锁骨上段动脉瘤（A），无脑动脉血管痉挛(B)
病人及家属，神经放射学家，神经外科医生，产科医生和麻醉师经过讨论。达成了在妊娠36周进行剖宫产的共识。术前建立静脉通路，口服非微粒抗酸剂30ml，静脉给予10mg灭吐灵、法莫替丁20mg、唑啉头孢菌素2g。美国麻醉学家协会推荐使用的监测标准（无创血压袖带监测器、心电图、脉搏血氧计、潮气末二氧化碳（CO2）、温度、脉搏和呼吸）。取患者坐位进行硬膜外麻醉，采用1mL生理盐水、17号针及阴性抽吸技术。导管顺利插入，注射2mL的2%利多卡因。未发现有蛛网膜下腔注射的迹象。每两分钟注射利多卡因直到T4水平，共注射了18mL，不含肾上腺素或阿片类药物，持续20分钟。无血流动力学或神经学改变。分娩后，催产素40U加入mL生理盐水中注射1小时以上。术后将吗啡（3mg）注入硬膜外导管，取出。在产后24小时内，患者服用扑热息痛毫克，不需要其他阿片类镇痛药。分娩后10天，成功进行球囊闭塞试验，然后卷绕颅内动脉瘤（图2）。出院后随访，未见神经系统症状或体征。
图2：血管造影显示动脉瘤（A）和动脉瘤卷曲（B）
病例启示1、妊娠期头痛的发生率有逐渐增高的趋势，临上需进行合理的诊断和鉴别诊断。
2、颅内动脉瘤合并妊娠建议剖宫产术。
3、分娩方式不改变颅内动脉瘤破裂的发生率。
4、分娩过程中使用硬膜外麻醉安全、可行。
医博士编译自：ParikhNParikhN.Managementofanesthesiaforcesareandeliveryinapatientwithanunrupturedintracranialaneurysm.InternationalJournalofObstetricAnesthesia.;36:-.doi:10./j.ijoa..06..
作者：木木
来源：医博士
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