原创：伽玛刀张南大夫
引自：ICON伽玛刀
《TheNewEnglandJournalofMedecine》杂志年3月5日发表[(10):-.]美国洛杉矶Cedars-SinaiMedicalCenter,的MelmedS撰写的综述垂体-肿瘤内分泌Pituitary-TumorEndocrinopathies.》
doi:10./NEJMra.
垂体腺瘤约占颅内肿瘤的15%。这些良性肿瘤的治疗管理需要诊断具体的鞍内病变，并对局部肿块占位效应和外周的内分泌疾病进行综合性多学科的治疗。由于肿瘤可以产生不同的激素，它们的后果和管理治疗方法也有很大的不同。
发病机制
分化的、激素表达的垂体细胞谱系可引起腺瘤的发生（giveriseto），常伴有自发的激素超量分泌。不同的过量分泌的症状取决于细胞的起源分泌促肾上腺皮质激素（corticotropin-secreting）的促肾上腺皮质激素细胞corticotroph）腺瘤引起库欣病,分泌生长激素（growthhormone–secreting）的生长激素细胞（somatotroph）腺瘤引起肢端肥大症,分泌泌乳素的（prolactin-secreting）泌乳素细胞（lactotroph）腺瘤引起高泌乳素血症,和分泌促甲状腺素的（thyrotropin-secreting）促甲状腺素细胞（thyrotroph）腺瘤引起甲状腺机能亢进症（hyperthyroidism）。促性腺激素细胞（Gonadotroph）腺瘤是典型的无分泌（nonsecreting）腺瘤，可引起性腺功能减退（hypogonadism），常偶然表现为鞍区肿块(图1)。
异倍体性
拷贝数改变
种系或体细胞突变
细胞循环失调
旁分泌基质的事件
表观遗传变化
未知驱动改变
正常垂体
微腺瘤
大腺瘤
进袭性
增殖性抑制
衰老
细胞类型
生长激素细胞
泌乳素细胞
促肾上腺皮质激素细胞
促甲状腺素细胞
促性腺激素细胞
ANT
分泌的激素
生长激素
泌乳素
促肾上腺皮质激素
促甲状腺素
促黄体生成素或卵泡刺激素
无
相对患病率
8-15
30-60
2-6
1
1
14-55
腺瘤亚型
密集颗粒性稀疏颗粒性
泌乳素生长激素细胞
混合性生长激素泌乳素细胞
嗜酸干细胞
密集颗粒性稀疏颗粒性嗜酸干细胞
密集颗粒性稀疏颗粒性Crooke细胞
零细胞
静默性促性腺激素细胞
静默性促肾上腺皮质激素细胞
静脉性生长激素细胞
转录因子
POU1F1
POU1F1
雌激素受体α
Tpit
POU1F1
GATA2
SF1
GATA2
多变的
靶体激素
IGF-1
泌乳素
皮质醇
T4或T3
雌激素或睾酮
无
临床表型
肢端肥大症
巨人症
性腺功能减退
不育
溢乳
库欣病
皮质醇增多症
甲状腺功能亢进症
性腺功能亢进症
垂体功能衰竭
图1.垂体肿瘤的发病机制。垂体腺瘤起源于已分化的激素表达细胞或零细胞。临床表型是由细胞来源和是否存在自主的、激素特异性的超量分泌所决定的。患病率数据是估计值。IGF-1：胰岛素样生长因子受体1；SF1：类固醇生成因子1；Tpit：垂体T-box因子。
应答性（Permissive）下丘脑激素（hypothalamichormone）和旁分泌增殖信号（paracrineproliferativesignals）可导致垂体细胞周期失调（dysregulated），伴有非整倍性（aneuploidy）、染色体拷贝数变异（chromosomalcopy-numbervariation）和抑制恶性转化的细胞性衰老（cellularsenescencerestrainingmalignanttransformation）。虽然GNAS(刺激腺苷酸环化酶的鸟嘌呤核苷酸结合蛋白[g蛋白]的刺激α亚基的基因)和USP8(泛素羧基末端水解酶8的基因，指泛素特异性蛋白酶)的突变分别发生在非家族性（nonfamilial）分泌生长激素的肿瘤和分泌促肾上腺皮质激素的肿瘤的亚组中,散在性腺瘤的遗传学评估很少对治疗管理有作用。
可能是由于提高了对垂体腺瘤的认识，以及改进了诊断成像和激素检测的结果，在过去的几十年里，垂体腺瘤的发病率已经上升到每10万人中有例。泌乳素瘤(每10万人中有54例)和无功能腺瘤(每10万人中有42例)的相对患病率可能反映了外科手术报道与非外科手术报道的差异，因为大多数泌乳素瘤是通过药物手段治疗的，在外科诊断诊断报告中未引起注意(notcapturedin)。
分类
微腺瘤直径小于10毫米。无论细胞来源如何，大腺瘤(≧10mm)可能侵犯（impingeon）关键的鞍旁血管和神经结构，由此导致（resultant）视野缺陷，包括双颞侧偏盲(bitemporalhemianopia)和视力下降(decreasedacuity)，以及头痛。
分化的、细胞特异性垂体转录因子和激素的免疫细胞化学评价，以及明确的生化、影像和临床表型，定义肿瘤特征和内分泌综合征，以能进行个体化治疗(表1)。
表1：垂体腺瘤的个体化治疗方法。
特征
发现或结果
病人
年龄
30岁
更为进袭性的生长和复发，绚丽红润的激素表型(生长激素)
60岁
较少进袭性的表现，（生长激素）肿瘤较小，（泌乳素）肿瘤较大
性别
女性
多为（泌乳素和促肾上腺皮质激素）微腺瘤
男性
多为（泌乳素）大腺瘤，较高激素水平
肿瘤
MRI发现
大小
较大的肿瘤对治疗更具抵抗性
侵袭性
侵袭性肿瘤更有可能复发
T2加权图像上的信号强度
信号强度决定生长抑素受体配体的反应（生长激素）
组织学特征
致密颗粒性
惰性的病程，对生长抑素受体配体有反应（生长激素）
稀疏颗粒性
气色红润的病程，对生长抑素受体配体有抵抗耐药性（生长激素）
受体表达
SST2阳性
可能对奥曲肽或兰瑞肽有反应（生长激素）
SST5阳性
可能对帕瑞肽有反应（促肾上腺皮质激素和生长激素）
D2阳性
可能对多巴胺激动剂有反应（泌乳素）
SST2,SST5,和D2阴性
可能对治疗有耐药抵抗性
Ki-67细胞周期标志物
如3%，复发可能性较低，如≧3%，复发的可能性较大
GSP突变
可能对生长抑素受体配体有反应（生长激素）
治疗
经蝶窦手术切除
优点:激素和症状迅速缓解，一次性的费用，治愈的可能性力，对重要的鞍旁结构减压，肿瘤减瘤可加强辅助治疗
缺点:持续性肿瘤残留，术后垂体功能减退，需要终生替代治疗，部分患者不适合手术治疗
风险:尿崩症、电解质异常、神经系统功能障碍、脑脊液漏、麻醉药物死亡(罕见);其他风险包括有经验不足的外科医生进行切除手术，以及同时存在的心脏病、脑血管疾病或糖尿病
放射治疗
优点:永久性疗效，一次性费用，无需长期治疗，无药物相关的副反应件
缺点:起效非常慢，需要药物治疗直到效果明显
风险:垂体功能低下、视觉障碍、卒中；罕见的有，中枢神经系统损伤，脑肿瘤
针对垂体的药物治疗
优点:激素控制和症状缓解(泌乳素，生长激素，促肾上腺皮质激素，促甲状腺素)，无垂体功能减退，肿瘤-肿块控制
缺点:非永久性治愈，需要长期持续的治疗，持续的花费，需要坚持注射
与生长抑素受体配体相关的风险:胆结石或淤胆、腹泻、恶心、高血糖症、窦性心动过缓、脱发、注射部位疼痛、头痛；
与D2激动剂相关的风险:抑郁、恶心、血管痉挛
垂体肿块的评估应包括磁共振成像(MRI)和视野检查，以准确定位肿瘤和评估局部压迫性肿块占位效应(local
