全军会丨向光大高泌乳素血症和泌乳

编者按：年7月27日下午，在第21次全军内分泌代谢病学术大会上，医院向光大教授从高泌乳素血症的病因及诊断、治疗及效果以及高泌乳素血症与妊娠几大方面入手，就高泌乳素血症和泌乳素瘤的规范化诊治作了专题讲座。

向光大医院

高泌乳素血症的病因及诊断

?垂体泌乳素的生理

泌乳素可作用于乳腺促进乳腺发育、乳汁生成以及泌乳的启动和维持，其水平受下丘脑泌乳素分泌释放因子PRF和RIF的双重调节，在生理情况下可呈现昼夜变化、月经周期性变化，在妊娠期、产后泌乳过程及应激状态下也会呈现相应变化。其中，人体应激时可使泌乳素水平升高2~3倍，但持续时间通常少于1h。就昼夜变化而言，垂体泌乳素分泌有脉冲波动，频率约90min1次。其昼夜节律表现为入睡后60~90min水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后1h内迅速下降，上午9~11时进入低谷。妊娠期至产后，血泌乳素水平也会呈现生理性变化。妊娠期血泌乳素水平升高可达10倍，自然临产时血泌乳素水平下降，于分娩前2h左右达低谷，产后2h又升至高峰，不哺乳者产后3~4周可恢复至正常水平，哺乳者因乳头吸吮刺激促使泌乳素分泌在产后6~12个月才恢复正常。当然，哺乳时间延长，高泌乳素状态也会相应延长。

?高泌乳素血症的定义

各种原因引起的外周血泌乳素水平持续增高状态称为高泌乳素血症。正常育龄女性血清泌乳素水平一般30ng/ml。需强调的是，规范化采集血标本和稳定准确的实验室测定对判断高泌乳素血症至关重要。各实验室应根据本实验室的数据界定血清泌乳素水平的正常范围。报道显示，25~34岁女性中高泌乳素血症的年发病率为23.9/10万，显著高于男性；育龄女性存在高泌乳素血症者比例为9%~17％，继发性闭经患者、闭经泌乳者中上述比例进一步增加。就泌乳素瘤而言，国内暂无发病率资料，国外文献显示发病率为44/10万~/10万。女性患者泌乳素瘤的发病率远高于男性；泌乳素瘤好发于20~60岁，其中以生育期女性最多见。

?高泌乳素血症的发生原因

高泌乳素血症是一种临床病理生理状态，而非一种疾病；高泌乳素血症可由多种生理、药理、病理情况引起。其中，药理性高泌乳素血症者多数血清泌乳素ng/ml，可有典型症状；服酚噻嗪类、利培酮者血泌乳素可达ng/ml。12%~30%服用含较高雌激素的口服避孕药者血泌乳素水平略升高。就病理性高泌乳素血症而言，常见原因包括下丘脑或邻近部位疾病、垂体疾病、原发性甲状腺功能减低、慢性肾功能不全等（图1）。

图1.高泌乳素血症的病理性原因

?高泌乳素血症的临床特征

高泌乳素血症的临床表现多样化，可表现为月经紊乱与不孕、异常泌乳、低雌激素相关症状、肿瘤压迫症状等几大方面，初诊科室可涉及包括内分泌科在内的各科室，故各科室临床医生都应提高对该病的认识及警惕（图2）。

图2.高泌乳素血症临床表现多样化

?高泌乳素血症的诊断与鉴别诊断

就诊断而言，首先应详细询问病史，了解月经紊乱的出血模式、泌乳量、婚育分娩哺乳史，了解发病前手术、放疗、应激、服药史，有无肥胖、头痛、视力改变等；了解既往甲状腺、肝肾、胸壁、乳房疾病，脑炎、脑外伤史以及采血时有无应激等。其次，体格检查时注意生殖器官萎缩程度、泌乳量、有无面貌异常、肥胖、高血压及多毛等。

就鉴别诊断而言，高泌乳素血症需要与其他垂体肿瘤、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症及特发性泌乳等疾病相鉴别（图3）。MRI及增强检查能为高泌乳素血症的诊断及鉴别诊断提供有价值的信息。

图3.鉴别诊断

高泌乳素血症的治疗及效果

生理性高泌乳素血症仅需消除原因后复查。对于药物引起的高泌乳素血症，应根据有无症状决定是否治疗。怀疑药物所致有症状的高泌乳素血症者，建议停药3天或换用其他可替代药物，并重新监测血泌乳素水平。对于仅血泌乳素增高但无症状者可随诊观察。若不能停止使用引起泌乳素升高的药物，可谨慎使用多巴胺受体激动剂。对于特发性高泌乳素血症和垂体泌乳素瘤，应掌握治疗目标、治疗指征及治疗选择（首选多巴胺受体激动剂）（图4）。选择多巴胺受体激动剂时，美国内分泌学会指南推荐首选卡麦角林。需强调的是，高泌乳素血症患者选择多巴胺受体激动剂长期治疗时应注意随访，监测血清泌乳素水平、评估性腺功能；定期复查鞍区MRI；评估并管理合并症等。

图4.特发性高泌乳素血症和泌乳素瘤的治疗

手术治疗也可作为泌乳素瘤的治疗选择，适应证包括多巴胺受体激动剂抵抗或不耐受、大腺瘤伴有明显相关临床表现、垂体梗死或出血引起的危及生命的垂体卒中及患者排斥长期服药。但一般来说，手术治疗后大多数患者并不能完全缓解，仍需药物治疗来维持。就放疗而言，鉴于其副作用较大，故不作为主要治疗方法，仅当药物治疗及手术治疗都失败后或为罕见恶性泌乳素瘤时，才建议应用。

高泌乳素血症与妊娠

泌乳素瘤患者分娩后可以哺乳，在病情控制以后可以正常妊娠。当然，妊娠后应尽量减少胎儿的药物暴露，用药应谨慎，需权衡安全性与药物风险；需要用药时可选用溴隐亭或卡麦角林，因为大量研究证明其不会增加围产期风险。此外，大腺瘤患者计划妊娠前应接受多巴胺受体激动剂治疗使肿瘤缩小，对溴隐亭和卡麦角林不耐受时可权衡利弊考虑手术治疗。另外，泌乳素瘤患者妊娠时无需监测血清泌乳素水平；微腺瘤和鞍内大腺瘤患者无需行常规垂体MRI检查，除非有肿瘤生长证据如视野缺损。但是，当泌乳素瘤患者妊娠期间出现剧烈头痛和/或视野缺损时，推荐使用余视野检查及MRI平扫检查。

总结

高泌乳素血症可由多种生理、药理、病理情况引起。生理性高泌乳素血症仅需消除该因素后复查；高泌乳素血症、垂体泌乳素腺瘤（无论微腺瘤或大腺瘤）都可首选多巴胺受体激动剂治疗。泌乳素瘤患者在病情控制以后可以正常妊娠；妊娠后应尽量减少胎儿的药物暴露，需要用药时可选用溴隐亭或卡麦角林，大量研究证明其不会增加围产期风险。