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临床资料

男,62岁。

主诉:突发右眼疼痛伴视物黒朦5天,左眼视物黒朦1天。

现病史:5天前(-10-23)患者乘车时,无诱因下突发右眼胀痛,伴流泪,当时左眼无异常;眼痛持续数分钟后缓解,但出现视物黒朦,仅存轻微光感,医院急查头颅CT未见异常。因症状无缓解,医院就诊,脑MRI(-10-24):右侧半球多发散在急性梗死,右侧颈内动脉闭塞;颈部CTA:右侧颈动脉窦部混合性斑块,管腔闭塞。医院考虑脑梗死,并右侧视网膜中央动脉阻塞,予双抗、他汀等治疗,1天后右眼视力较前恢复,可见物体。1天前无明显诱因下再次出现右眼视物黒朦,并新发左眼黒朦。为进一步诊治,遂至我院神经科住院。

既往高血压病,长期吸烟,家族史无特殊。

入院体查阳性体征:右眼轻微光感,右侧瞳孔散大(直径5mm),直接对光反射消失,间接对光反射存在;左眼颞侧视野缺损,直接对光反射存在。

眼科视野检查:左眼颞侧视野缺损,右眼全视野缺损。

眼底荧光造影:双眼视网膜动脉充盈和静脉回流时间正常。

影像学评估

△外院DWI:右侧额颞叶皮质和侧脑室旁多发急性小梗死灶。

△头-颈部MRA:右侧颈内动脉闭塞。△外院颈部CTA源图像:右侧颈内动脉窦部钙化斑块(红箭),管腔闭塞。△三维黑血高分辨T1-SPACE:右侧颈内动脉颅内段管腔呈广泛新近血栓高信号(红箭)。△薄层高分辨视神经和视交叉MRI冠状位扫描(T2WI、DWI和ADC):右侧视神经(白箭)、视交叉(空白箭)急性梗死。

住院期间,实验室和其他诊断评估未有更多的异常发现;因此,右侧颈内动脉粥样硬化血栓性闭塞考虑是右侧脑和视神经,以及视交叉梗死的原因。

住院期间和出院后药物治疗:抗血小板聚集、他汀、降压药物,并建议戒烟;另外,住院期间还进行了高压氧治疗。但发病后40天,双眼视觉异常无明显改善。

简要评析

1、颅内视神经和视交叉由颈内动脉发出的小分支供血,尤其是垂体上动脉。视交叉或(和)颅内视神经缺血是颅内颈内动脉动脉瘤血管内或外科手术治疗的严重并发症。

2、颈内动脉闭塞性疾病虽是常见缺血性卒中原因,但其导致颅内视神经和视交叉梗死是非常少见的,曾有文献个案报道过颈动脉外伤性夹层造成此类情况。然而,目前为止,未曾有文献报道过本病例这样的颈内动脉粥样硬化血栓性闭塞同时造成脑、视神经和视交叉梗死的案例。

3、此患者发病机制考虑是:第一,多发小血栓栓塞导致同侧半球多发小梗死灶;第二,小血栓栓塞颈内动脉颅内段小分支(尤其是垂体上动脉)导致颅内视觉通路缺血,但患者视觉症状波动进展,考虑血流动力学机制也参与其中。

4、尽管现代MRI序列(DWI和ADC)诊断急性脑梗死的敏感性和特异性均很高,但常规MRI扫描常难以很好显示颅内视神经或(和)视交叉急性梗死,正如本病例所示,此时需要个体化的扫描方案。

参考文献

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2KrishtAF,BarrowDL,BarnettDW,etal.Themicrosurgicalanatomyofthesuperiorhypophysealartery.Neurosurgery;35:-.

3JohnsonJN,ElhammadyM,PostJ,etal.OpticpathwayinfarctafterOnyxHDaneurysmembolization:visualpathwayischemiafromsuperiorhypophysealarteryocclusion.BMJCaseRepDec17.

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