《NeurologicClinics》杂志年2月[Feb;37(1):63-83.]将刊载美国佛罗里达大学的WoodmanseeWW撰写的《妊娠期的垂体疾病。PituitaryDisordersinPregnancy》（doi:10./j.ncl..09..）
妊娠与垂体激素功能的改变和垂体增大有关。由于已知的激素状态改变，妊娠期垂体功能障碍的诊断具有挑战性。垂体疾病相对常见；随着医疗保健的进步，越来越多患有垂体疾病的女性能够怀孕。管理措施包括优化激素功能和密切监测妊娠期间肿瘤进展的征象。针对肿瘤的药物治疗通常会在妊娠期间停药，但如果有肿瘤生长的证据，可以重新开始用药。大多数女性在妊娠期间不会出现侵袭性肿瘤生长，在分娩前可以保守处理。
要点
●有肿瘤增大时，必须密切监测肿块占位效应和激素变化。正常妊娠与垂体增大和垂体激素生理变化有关。
●垂体功能异常可导致不孕，高泌乳素血症是中枢性性腺功能减退最常见的原因之一。
●垂体腺瘤比较常见，所有患者均应进行肿块占位效应和垂体激素功能减退和功能亢进的评估，。
●垂体激素缺乏必须在妊娠前和妊娠中得到充分的替代。
●患有垂体腺瘤的妇女在妊娠期间可能会
●妊娠可能与垂体出血和垂体炎等并发症有关。
肢端肥大症
肢端肥大症是一种罕见的由生长激素过度分泌引起的伴有合并症且死亡率增加的疾病，分泌生长激素的垂体腺瘤是绝大多数情况下的生长激素过度分泌的原因。GH刺激来自肝脏的IGF-I分泌，IGF-I的循环在全身引起各种各样的影响。患肢端肥大症的个人会表现出几个躯体的和代谢的变化，包括软组织肥大，骨关节炎，骨骼结构改变，器官巨大症，和高血糖。这些改变与多种合并症相关，例如高血压，心血管疾病包括心脏肥大和充血性心脏衰竭，高血糖/糖尿病，结肠息肉，甲状腺结节，腕管综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停。与普通人群相比，肢端肥大症患者死亡风险增加了2倍，可以通过疾病的生化控制逆转。因为这些肿瘤通常生长缓慢，症状的发生是逐渐的，肢端肥大症往往在发病过程中肿瘤较大时才被发现。
诊断是基于临床表现结合MRI显示IGF-I水平升高，和垂体肿块。未能抑制生长激素水平对口服葡萄糖负荷的反应也可以用来确认自主生长激素分泌。一旦确诊，治疗方案包括手术切除和/或药物治疗，以生长抑素类似物为一线药物用于不适合手术的或不能达到生化控制的患者。用于治疗肢端肥大症的药物包括卡麦角林，或GH受体拮抗剂培维索孟（pegvisomant），最近的共识中进行了较为详细的综述。所有肢端肥大症患者应进行筛检，以确定是否与之相关的合并症，如高血压，心脏病，糖尿病，关节炎、睡眠呼吸暂停、结肠和甲状腺肿瘤。
由于胎盘分泌不同的生长激素，刺激产妇的IGF-I产生，且许多实验室检测不能可靠地区分这两种类型的生长激素妊娠期间的肢端肥大症很难诊断。妊娠特异性IGF-I参考范围无法获得，使妊娠期的诊断过程进一步复杂化。除非诊断是关键性的，临床医生往往推迟诊断直到分娩后。就像任何患有垂体疾病的女性一样，肢端肥大症女性的生育能力也通常会由于前面所讨论的原因而受损。理想的是，肢端肥大症的女性在尝试怀孕之前，应通过手术或是药物治疗来达到生化控制。由于缺乏怀孕期间的长期安全数据，针对肿瘤的药物治疗(如生长抑素类似物，卡麦角林，培维索孟)一般在证实怀孕后停药。
最近的指南建议受孕2个月前停止长效生长抑素类似物和培维索孟的治疗，转而使用短效的生长抑素类似物奥曲肽，直到证实怀孕。这种转换在实践中并不总是可能的，但是药物应在受孕后尽早停用，以减少对胎儿的潜在风险。就像监测无功能性垂体肿瘤女性患者那样，妊娠期间，应对肢端肥大症的孕妇的临床疾病进展进行密切监测。
不推荐妊娠期GH和IGF-I水平的测定，但应对患者评估头痛和视力改变等作为肿块增大的症状。并不是所有的占位效应症状都是由于肿瘤进展，临床医生应注意垂体卒中/出血或妊娠期临近垂体增生毗邻的残余肿瘤可产生症状。此外，这些患者应监测已知肢端肥大症合并症，如高血压和高血糖，的加重，一般在停止药物治疗和怀孕期间会加重。幸运的是,研究并不提示怀孕会加速生长激素肿瘤的生长或加重疾病活跃，大多数患者在妊娠期表现出相对的疾病稳定性。
事实上，高雌激素水平诱导的妊娠期相对性GH抵抗可能有所助于缓冲IGF-I水平。随着头痛或视力丧失的出现，可以重新开始药物治疗。在这种情况下，因为有较长的用于妊娠期的垂体疾病跟踪记录，一些临床医生可能会首先尝试多巴胺受体激动剂，溴隐亭或卡麦角林，虽然相比生长抑素类似物，这些药物被认为对肢端肥大症是无效的。
妊娠期间在受孕时或连续怀孕期间使用生长抑素的数据非常有限，大多数使用的是奥曲肽，而不是兰瑞肽（lanreotide）或帕瑞肽（pasireotide）。后两种药物是食品药品监督管理局根据动物胎儿不良反应资料显示妊娠C类，不会被认为是肢端肥大症女性患者在妊娠期间的最佳选择。
低出生体重与在妊娠期间奥曲肽暴露有关，但极少数病例使用后，没有胎儿严重的后果的报告。最近辉瑞全球安全数据库发布关于培维索孟的报道中，35例妇孕(27例母亲和8例父亲)中暴露。这35名孕妇中18例活产，14例被描述为正常新生儿(尽管其中有4例早产)，4例胎儿结果未见报道。其余17例妊娠结果为宫外孕1例，流产2例，选择性中止妊娠5例，9例结果待定。如果重新开始的药物治疗不能解决逐渐加重的占位效应，紧急手术切除仍是急诊情况下的一种选择。幸运的是，到目前为止怀孕的肢端肥大症女性的经验表明，妊娠期间，大多数病情表现良好，疾病稳定，不会出现侵袭性肿瘤的进展。
库欣病
库欣综合征是指由任何原因引起的皮质醇增多症，而库欣病是特指由于促肾上腺皮质激素垂体腺瘤而引起的皮质醇过度分泌。皮质醇增多症的临床表现为向心性肥胖、多毛、痤疮、色素沉着紫纹（hyperpigmentedstriae）、不孕症、易瘀伤（easybruising）、近端肌无力、认知功能障碍和情绪变化，并与几种合并症相关，包括高血压、高血糖、高凝状态（hypercoagulability）、创面愈合不良（poorwoundhealing）、生活质量下降，骨质疏松。库欣病与较高的死亡率和心脑血管疾病的风险增加。库欣病倾向于影响育龄的年轻女性，女性的发病率至少是男性的3倍。诊断可能是非常具有挑战性的，并以内源性皮质醇增多症的记录为基础，确定病因是否是ACTH依赖的或独立的，最后定位于责任肿瘤(垂体、肾上腺或异位来源)。一旦确定来源，手术切除是治疗的选择。幸运的是，对于无法通过手术治愈的患者存在几个药物选择。这些选择包括使用类固醇生成抑制剂(即酮康唑，甲吡酮，米托坦[抗肾上腺素的])，糖皮质激素拮抗剂(米非司酮)或针对垂体的药物卡麦角林或帕瑞肽进行药物治疗。库欣病患者和持续性皮质醇增多症患者，也可以考虑垂体放疗或双侧肾上腺切除术。所有垂体患者需要长期观察，因为复发并不罕见。在一个机构的一项研究中，名患者已经成功地经蝶窦行ACTH肿瘤切除，40例因库欣病复发需再次手术(中位出现复发的时间36个月，范围4个月至16年)。
妊娠期库欣综合征加剧了本来就很复杂的诊断和管理挑战。首先，诊断很复杂。
由于在正常妊娠期间，下丘脑-垂体-肾上腺轴发生的生理变化，以及临床症状与正常妊娠中常见的情况，如体重增加、紫纹、高血压和高血糖，相重叠。如前所述，妊娠与总血清和尿游离皮质醇在妊娠期的增加有关，将这两项用于妊娠期的库欣综合征的诊断显得困难。有证据表明，如果三个月的特定参考范围是有用的，深夜唾液的皮质醇水平可能有助于诊断。此外，胎盘分泌ACTH和促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），这使测定皮质醇增多症是否依赖ACTH或是独立的变得复杂。决定皮质醇增多症是否依赖ACTH或是独立的在于关键性诊断决策点，因为它指导肿瘤定位的成像位置。
库欣病是未怀孕女性库欣综合征最常见的病因，而肾上腺源的则更常见在遇到怀孕的确诊为皮质醇增多症的女性，约占妊娠期诊断的病例的40%-60%。孕妇的影像成像也更具挑战性，因为希望避免胎儿暴露于使用腹部CT扫描或钆剂用于垂体的磁共振成像等与辐射有关的环境中。因此，腹部超声用于肾上腺的影像学检查，而当怀疑库欣病时，首选不使用钆剂的垂体磁共振成像。后面的情况不是最好的，因为我们知道ACTH垂体肿瘤通常很小，即使使用钆剂也很难识别。由于母体和胎儿会受高水平循环皮质醇的不良影响，建议在妊娠期治疗皮质醇激素增多症。对已报道案例的综述表明，相比有持续生化指标缓解的患者，活跃的库欣综合征的女性患者更容易罹患高血压，糖尿病，先兆子痫（preeclampsia）。其他并发症包括与活跃的库欣综合征相关的骨折，静脉血栓栓塞，精神症状和感染。虽然由于胎盘的11-β羟化类固醇脱氢酶上调胎儿会因母体皮质醇增多症受到部分保护。在活跃的库欣综合征中可观察到皮质醇无效（deactivatescortisol），胎儿死亡（fetaldemise），早产（prematurity），宫内发育迟缓（intrauterinegrowthretardation），肾上腺功能不全（adrenalinsufficiency）的发病率高于生化缓解的患者。妊娠期间确诊后的治疗选择取决于皮质醇增多症的严重程度。在治疗库欣综合征的选择中，通常仍会考虑手术，手术可以在妊娠中期进行，视具体情况而定。药物处理皮质醇激素增多症(如高血压、高血糖)的合并症中有一种可能的方法，特别是症状轻微或疾病是在妊娠结束后检测到的。卡麦角林已用于垂体库欣病患者，正如本文的其他部分所讨论的，在怀孕期间使用卡麦角林似乎是相对安全的。最后，类固醇生成抑制剂甲吡酮（metyrapone）和酮康唑可用于妊娠期，由于酮康唑潜在的致畸作用，首选甲吡酮。米托坦在怀孕期间是禁忌的，因为它是抗肾上腺素的药物。
库欣病具有显著的并发症率和死亡率。诊断通常很难，而对孕妇来说尤其具有挑战性。因为存在与母体和胎儿相关的不良反应，如果确诊皮质醇激素增多症，应在怀孕期间治疗。手术切除肿瘤是许多患者的首选，但如果需要，可以通过药物治疗来治疗合并症和皮质醇激素增多症。
伽玛刀张南大夫赞赏
人赞赏
